Приложение 2. Акт планового (рейдового) обследования

Приложение 2
к административному регламенту осуществления
муниципального контроля за соблюдением
требований Правил благоустройства территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

____________________________________________________________________ ____

(наименование органа муниципального контроля)

_________________________ (место составления акта)

"___" _____ 20 ___ г. ___ час. ____ мин. (дата и время составления акта)

Акт N ____
планового (рейдового) обследования

1. Место проведения планового (рейдового) осмотра, обследования:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2. На основании: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(номер, дата планового (рейдового) задания на проведение планового (рейдового) осмотра в границах Петропавловск-Камчатского городского округа)

3. Сроки проведения осмотра, обследования:

с "___" ______ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до ____ час. ____ мин.

по "___" ______ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до ____ час. ____ мин.

4. Фамилии, имена, отчества и должности лиц, уполномоченных на проведение планового (рейдового) осмотра, обследования;

____________________________________________________________________ ____

5. Фамилии, имена, отчества привлекаемых к проведению планового (рейдового) осмотра, обследования экспертов, экспертных организаций, а также иных лиц в случае их участия в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании с указанием их должности и организации:

____________________________________________________________________ ____

6. Краткая характеристика объекта планового (рейдового) осмотра, обследования, его месторасположение: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

7. Сведения о результатах планового (рейдового) осмотра, обследования и выявленных нарушениях требований Правил благоустройства, а также лицах, их допустивших:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

8. Прилагаемые к акту документы и материалы:

____________________________________________________________________ ____

Подпись лица (лиц), проводившего(их) плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

1. ______________________"____" ______ 20 ____ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

2. ______________________"____" ______ 20 ____ г.

(подпись) (Ф.И.О.)