Приложение 2. Заявление о предоставлении сертификата

Приложение 2
к Порядку предоставления единовременной
социальной выплаты на приобретение жилого
помещения лицам, которые относились к категории
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, и достигли возраста 23 лет

Начальнику Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от гражданина _____________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
Контактный телефон:_______________________
СНИЛС:___________________________________

Заявление
о предоставлении сертификата

Прошу предоставить мне ________________________________________

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(дата рождения)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия _________,

(вид документа)

номер ___________, выдан ___________________________________________

___________________________________________________________________,

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: __________________

___________________________________________________________________,

(полный адрес регистрации по жительства)

фактически проживающий по адресу: __________________________________

___________________________________________________________________,

сертификат, удостоверяющий право на получение за счет средств окружного бюджета в пределах бюджетных ассигнований, установленных на текущий финансовый год, единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, и подтверждающий, что продавцу жилого помещения будут в установленном порядке перечислены денежные средства по договору купли-продажи жилого помещения (далее - единовременная социальная выплата).

Единовременную социальную выплату планирую направить на приобретение жилого помещения в _________________________________________________________________________ _.

(указать населенный пункт Чукотского автономного округа, заполняется собственноручно)

Я уведомлен о том, что основанием утраты мной права на получение единовременной социальной выплаты является предоставление мне двух сертификатов, но при этом жилое помещение приобретено не будет, а также о том, что жилое помещение должно быть приобретено в мою собственность.

_____________________________ ________________ ____________

(фамилия, имя, отчество заявителя) (подпись) (дата)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

_______________________ N __________ выдан _________________________

__________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

___________________________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних/недееспособных лиц

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества),

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 3.5 раздела 3 Порядка предоставления единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 апреля 2020 года N 180.

Согласие дается мной для получения сертификата, удостоверяющего право на получение за счет средств окружного бюджета в пределах бюджетных ассигнований, установленных на текущий финансовый год, единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, и подтверждающего, что продавцу жилого помещения будут в установленном порядке перечислены денежные средства по договору купли-продажи жилого помещения.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 апреля 2020 года N 180 "Об утверждении Порядка предоставления единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с выдачей сертификата, удостоверяющего право на получение за счет средств окружного бюджета в пределах бюджетных ассигнований, установленных на текущий финансовый год, единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, и подтверждающего, что продавцу жилого помещения будут в установленном порядке перечислены денежные средства по договору купли-продажи жилого помещения.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

(дата)		(подпись)

Расписка

От ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________

___________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________

Общее количество листов _______________________________________

Номер контактного телефона специалиста _______________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20 __ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)