Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 17.04.2020 N 173-п

Приложение
к Социальному контракту

Программа
социальной адаптации

Территориальный орган Департамента социальной защиты населения Ивановской области

_________________________________________________

Получатель социальной помощи на основе социального контракта:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(ФИО, место жительства либо пребывания)

Начало действия социального контракта _____________________________

Окончание действия социального контракта __________________________

Намечаемые действия:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

План мероприятий по социальной адаптации на (указать период) ________ 20__ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Взаимодействие с органом службы занятости, органом здравоохранения, органом образования и др.	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Виды предоставляемой государственной социальной помощи на основании социального контракта:

Ежемесячная выплата	Единовременная выплата

В случае единовременной выплаты:

Смета затрат:

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.			Сумма, руб.
Итого
Заключение об ожидаемой эффективности проведенных мероприятий: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным мероприятиям: ____________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Решение межведомственной комиссии: утвердить и заключить социальный контракт/не утвердить
Дата _______ 20__ г. Подписи членов комиссии
(подпись)		(расшифровка)
Заявитель _______________ (подпись) _______________ (дата)