Приложение N 3. Акт демонтажа самовольно (незаконно) размещенного нестационарного объекта

Приложение N 3
к Положению
о демонтаже нестационарных объектов,
самовольно (незаконно) размещенных
на землях или земельных участках,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена,
на территории Новокузнецкого городского округа

_________________________________

(место составления акта)

_______________ 20____ г.

(дата составления акта)

_________________________________

(время составления акта)

Акт
демонтажа самовольно (незаконно) размещенного нестационарного объекта

Настоящим актом подтверждается, что ____ _______ 20___ г. по адресу: г. Новокузнецк,______________________________________________________

на основании решения комиссии по принятию решения о демонтаже нестационарных объектов, самовольно (незаконно) размещенных на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, на территории Новокузнецкого городского округа, от ___________ N _______, распоряжения администрации города Новокузнецка от _____________ N ____ был демонтирован самовольно (незаконно) размещенный нестационарный объект:

____________________________________________________________________

(наименование нестационарного объекта, адрес места нахождения, при наличии, либо адресный ориентир с привязкой к местности)

Владельцем вышеуказанного объекта является ______________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица либо фамилия, имя и отчество физического лица, индивидуального предпринимателя, являющегося владельцем самовольно (незаконно) размещенного нестационарного объекта (если владелец установлен)

Демонтаж произведен в присутствии следующих лиц: ________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица либо фамилия, имя отчество физического лица, индивидуального предпринимателя, являющегося владельцем самовольно (незаконно) размещенного нестационарного объекта (если присутствует), фамилии, инициалы членов комиссии, иных заинтересованных лиц, присутствовавших при демонтаже)

Осуществлено вскрытие самовольно (незаконно) размещенного нестационарного объекта путем: ________________________________________

____________________________________________________________________

(способ вскрытия)

Обнаружено следующее имущество: _______________________________

____________________________________________________________________

(перечень, опись имущества)

Демонтаж самовольно (незаконно) размещенного нестационарного объекта, транспортировку к месту хранения произвел (о) ___________________

____________________________________________________________________

(полное, в том числе фирменное наименование, юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, дата и номер договора (муниципального контракта), в соответствии с которым на лицо возложены вышеуказанные обязанности)

Хранение демонтированного объекта и имущества, находившегося в нем, будет производиться __________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, дата и номер договора (муниципального контракта), в соответствии с которым на лицо возложены вышеуказанные обязанности)

по адресу: ___________________________________________________________

Демонтаж самовольно (незаконно) размещенного нестационарного объекта составлен с использованием средств фото- и (или) видеофиксации, материалы которых являются неотъемлемой частью настоящего акта.

Прилагаемые документы и материалы фото- и (или) видеофиксации:

____________________________________________________________________

(перечень материалов и документов)

Замечания, поступившие в ходе демонтажа от присутствующих лиц:_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Владелец демонтированного нестационарного объекта (при наличии):

__________________

подпись)

______________________________

(фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии), иные присутствующие лица:

____________________________________________________________________

(ФИО, адрес проживания, паспортные (иные) данные)

__________________

(подпись)

______________________________

(фамилия, инициалы)

__________________

(подпись)

______________________________

(фамилия, инициалы)

__________________

(подпись)

______________________________

(фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

____________________________