Приложение N 1. Заявление о выдаче образовательного сертификата

Приложение N 1
к Порядку
организации профессионального
обучения и дополнительного
профессионального образования
граждан с использованием
образовательных сертификатов
в рамках реализации
национального проекта
"Демография"

                                           Директору казенного учреждения

                                                           Омской области

                                               "Центр занятости населения

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                              гражданина)

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу ______________

                                    _____________________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче образовательного сертификата

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

                 страховой номер индивидуального лицевого счета)

________________________________________________________________________,

относящий(-ая)ся к категории ____________________________________________

(лиц  в  возрасте  50  лет  и   старше,   а   также  лиц  предпенсионного

возраста/женщин,  находящихся  в  отпуске по уходу за ребенком в возрасте

до  трех  лет/женщин,  имеющих детей дошкольного возраста, не состоящих в

трудовых  отношениях  и обратившихся в казенные учреждения Омской области

-    центры  занятости  населения)  (нужное  указать)  прошу  выдать  мне

образовательный  сертификат на прохождение профессионального обучения или

получение   дополнительного  профессионального  образования  (прохождение

переобучения или повышение квалификации).

     Согласен(-а)  на  обработку  и  передачу  моих персональных данных в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в  выдаче образовательного

сертификата копию приказа прошу направлять в форме (нужное указать):

/-\  электронного  документа,  подписанного  усиленной  квалифицированной

\-/  электронной подписью, в соответствии с федеральным законодательством

/-\  документа  на  бумажном  носителе  заказным  почтовым отправлением с

\-/  уведомлением о вручении по почтовому адресу:

     Настоящим   подтверждаю,  что  вся  представленная  мною  информация

является полной и достоверной.

                         ______________ _________________________________

                            (подпись)        (инициалы, фамилия)

"___" ___________ 20___ года