Приложение

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение
к приказу
службы ветеринарии
Ивановской области
от 07.04.2020 N 24-од

Приложение 5
к приказу
службы ветеринарии
Ивановской области
от 15.11.2017 N 118-од

В службу ветеринарии Ивановской области

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________

Номер телефона ______________________

Адрес электронной почты: _____________

Реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя: ___________________

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации специалистов в области ветеринарии

Прошу аттестовать меня в качестве специалиста в области ветеринарии для оформления ветеринарных сопроводительных документов на товары перечня, утверждённого приказом Минсельхоза России от 15.04.2019 N 194 "Об утверждении перечня подконтрольных товаров, на которые могут проводить оформление ветеринарных сопроводительных документов аттестованные специалисты в области ветеринарии, не являющиеся уполномоченными лицами органов и организаций, входящих в систему государственной ветеринарной службы Российской Федерации".

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в области персональных данных. *

Сведения о наличии ветеринарного образования:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сведения о стаже работы в области ветеринарии:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сведения об отсутствии непогашенной или неснятой судимости за умышленные преступления

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Дата "___" ____________ 20_____ г.

Подпись заявителя ____________________ /______________________________/

(Ф.И.О. заявителя)

* Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".