Приложение 9

к приказу
Министерства общественной безопасности
Свердловской области
от 07.04.2020 г. N 107

Приложение N 22
к Административному регламенту
Министерства общественной безопасности
Свердловской области

Должностной регламент
главного специалиста отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области

1. Общие положения

1. Настоящий должностной регламент разработан в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", Законом Свердловской области от 15 июля 2005 года N 84-ОЗ "Об особенностях государственной гражданской службы Свердловской области", Административным регламентом Министерства общественной безопасности Свердловской области, Положением об отделе защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области.

2. Должность главного специалиста отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области (далее - должность) в соответствии с Реестром должностей государственной гражданской службы Свердловской области, утверждённым Указом Губернатора Свердловской области от 05 мая 2005 года N 281-УГ "Об утверждении Реестра должностей государственной гражданской службы Свердловской области", относится к старшей группе должностей государственной гражданской службы Свердловской области категории "специалисты".

3. Область профессиональной служебной деятельности, в соответствии с которой государственный гражданский служащий Свердловской области (далее - государственный гражданский служащий) исполняет должностные обязанности:

1) в сфере обеспечения радиационной безопасности населения в Свердловской области.

4. Вид профессиональной служебной деятельности, в соответствии с которым государственный гражданский служащий исполняет должностные обязанности:

1) участие в обеспечении защиты граждан и охраны окружающей среды от радиационного воздействия, превышающего пределы, установленные нормами и правилами в сфере использования атомной энергии.

5. Задачи, на реализацию которых ориентировано исполнение должностных обязанностей:

1) с целью реализации полномочия по участию в обеспечении защиты граждан и охраны окружающей среды от радиационного воздействия, превышающего пределы, установленные нормами и правилами в сфере использования атомной энергии:

осуществление контроля за радиационной обстановкой на территории Свердловской области, за обеспечением радиационной безопасности населения и окружающей среды в Свердловской области, готовностью организаций и граждан к действиям в случае аварии на объекте использования атомной энергии;

осуществление учета и контроля радиоактивных веществ, размещенных на территории Свердловской области, в системе государственного учета и контроля радиоактивных веществ;

осуществление мероприятий по обеспечению безопасности радиационных источников и радиоактивных веществ, находящихся в собственности Свердловской области;

организация обеспечения физической защиты радиационных источников и радиоактивных веществ, находящихся в собственности Свердловской области;

участие в организации и проведении оперативных мероприятий в случае угрозы возникновения радиационной аварии на территории Свердловской области;

участие в реализации мероприятий по ликвидации последствий радиационных аварий на территории Свердловской области.

6. Государственному гражданскому служащему Свердловской области, замещающему должность главного специалиста отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области, присваивается классный чин государственной гражданской службы Свердловской области в соответствии с замещаемой должностью государственной гражданской службы Свердловской области в пределах группы должностей государственной гражданской службы Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и Свердловской области.

7. Государственный гражданский служащий назначается на должность и принимается на государственную гражданскую службу Свердловской области, а также освобождается от должности и увольняется с государственной гражданской службы Свердловской области Министром общественной безопасности Свердловской области в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о государственной гражданской службе Российской Федерации.

8. Государственный гражданский служащий непосредственно подчиняется начальнику отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области, либо лицу, исполняющему его обязанности. Государственный гражданский служащий также подчиняется Заместителю Министра общественной безопасности Свердловской области и Министру общественной безопасности Свердловской области.

9. В период временного отсутствия государственного гражданского служащего исполнение его должностных обязанностей возлагается на другого государственного гражданского служащего, замещающего должность главного специалиста отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области.

10. На государственного гражданского служащего в случае служебной необходимости и с его согласия может быть возложено исполнение должностных обязанностей по должности начальника отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области.

11. Правовыми актами, регламентирующими служебную деятельность государственного гражданского служащего, являются:

Конституция Российской Федерации,

Федеральный закон от 27 мая 2003 года N 58-ФЗ "О системе государственной службы Российской Федерации",

Федеральный закон от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", иные федеральные законы, указы и распоряжения Президента Российской Федерации, постановления и распоряжения Правительства Российской Федерации,

Устав Свердловской области, другие законы Свердловской области, указы и распоряжения Губернатора Свердловской области, постановления и распоряжения Правительства Свердловской области, Административный регламент Министерства общественной безопасности Свердловской области, настоящий должностной регламент, иные правовые акты, регулирующие деятельность отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области.

2. Квалификационные требования

12. Для замещения должности устанавливаются квалификационные требования, включающие базовые и профессионально-функциональные квалификационные требования.

2.1. Базовые квалификационные требования

13. Государственный гражданский служащий, замещающий должность, должен иметь высшее образование.

14. Требования к стажу государственной гражданской службы Российской Федерации или стажу работы по специальности, направлению подготовки к государственному гражданскому служащему, замещающему должность, не предъявляются.

15. Государственный гражданский служащий, замещающий должность, должен обладать следующими базовыми знаниями и умениями:

1) знанием государственного языка Российской Федерации (русского языка);

2) знаниями основ:

Конституции Российской Федерации;

Федерального закона от 06 октября 1999 года N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации";

Федерального закона от 27 мая 2003 года N 58-ФЗ "О системе государственной службы Российской Федерации";

Федерального закона от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации";

Федерального закона от 02 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации";

Федерального закона от 25 декабря 2008 года N 273-ФЗ "О противодействии коррупции";

Устава Свердловской области;

Областного закона от 10 марта 1999 года N 4-ОЗ "О правовых актах в Свердловской области";

Закона Свердловской области от 15 июля 2005 года N 84-ОЗ "Об особенностях государственной гражданской службы Свердловской области";

3) знаниями и умениями в области информационно-коммуникационных технологий;

4) общими умениями:

мыслить системно;

планировать и рационально использовать рабочее время;

достигать результата;

коммуникативными умениями;

работать в стрессовых условиях;

совершенствовать свой профессиональный уровень.

2.2. Профессионально-функциональные квалификационные требования

16. Государственный гражданский служащий, замещающий должность, должен обладать следующими профессионально-функциональными знаниями:

1) знанием законодательства, нормативных правовых актов, регулирующих вопросы, связанные с областью и видом деятельности, в том числе:

Федеральный закон от 09 января 1996 года N З-ФЗ "О радиационной безопасности населения";

Федеральный закон от 12.02.1998 N 28-ФЗ "О гражданской обороне"; постановление Правительства Российской Федерации от 01.03.1993 "О создании локальных систем оповещения в районах размещения потенциально опасных объектов";

Постановление Правительства РФ от 10.07.1999 N 782 "О создании (назначении) в организациях структурных подразделений (работников), уполномоченных на решение задач в области гражданской обороны";

Закон Свердловской области от 27 декабря 2004 года N 220-ОЗ "О радиационной безопасности населения в Свердловской области";

постановление Правительства Свердловской области от 11.03.2012 N 222-ПП "О реализации Соглашения между Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и Правительством Свердловской области о передаче друг другу осуществления части своих полномочий в решении вопросов защиты населения и территории от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и ликвидации их последствий, организации и проведения аварийно-спасательных и других неотложных работ при чрезвычайных ситуациях межмуниципального и регионального характера, организации тушения пожаров силами Государственной противопожарной службы, организации осуществления на межмуниципальном и региональном уровне мероприятий по гражданской обороне, осуществления поиска и спасания людей на водных объектах" утвержденным Распоряжением Правительства Российской Федерации от 21.12.2019 N 3125-р;

постановление Правительства Свердловской области от 16.10.2013 N 1229-ПП "Об утверждении Порядка формирования и реализации комплексных программ Свердловской области";

2) знанием правоприменительной практики, в том числе определений и постановлений судов Российской Федерации;

3) знанием писем государственных органов, содержащих разъяснения по определенным вопросам.

17. Государственный гражданский служащий, замещающий должность, должен обладать следующими профессионально-функциональными умениями:

1) организовывать взаимодействие между государственными структурами по осуществлению контроля за радиационной обстановкой на территории Свердловской области, за обеспечением радиационной безопасности населения и окружающей среды в Свердловской области, готовностью организаций и граждан к действиям в случае аварии на объекте использования атомной энергии;

2) организовывать мероприятия по осуществлению учета и контроля радиоактивных веществ, размещенных на территории Свердловской области, в системе государственного учета и контроля радиоактивных веществ;

3) организовывать и осуществлять проведение мероприятий по обеспечению безопасности радиационных источников и радиоактивных веществ, находящихся в собственности Свердловской области, оперативных мероприятий в случае угрозы возникновения радиационной аварии на территории Свердловской области;

4) проводить анализ законодательства Российской Федерации и Свердловской области, нормативных правовых актов Свердловской области, подготавливать документы, аналитические справки по вопросам обеспечения радиационной безопасности населения;

5) организовывать взаимодействие с федеральными органами власти по обеспечению радиационной безопасности населения.

3. Должностные обязанности, права и ответственность государственного гражданского служащего за неисполнение (ненадлежащее исполнение) должностных обязанностей

18. Государственный гражданский служащий осуществляет планирующие, организационные, координирующие, аналитические функции, необходимые для решения задач, стоящих перед отделом защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области.

19. Государственный гражданский служащий должен исполнять обязанности, установленные Федеральным законом от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" и Федеральным законом от 25 декабря 2008 года N 273-ФЗ "О противодействии коррупции".

Исполнение должностных обязанностей государственного гражданского служащего связано с использованием сведений, составляющих государственную тайну.

20. На государственного гражданского служащего возлагаются следующие должностные обязанности:

1) участие в разработке проектов нормативных правовых актов Свердловской области, правовых актов Министерства общественной безопасности Свердловской области по вопросам радиационной безопасности населения;

2) участие в разработке и реализации мероприятий государственных программ Свердловской области в сфере радиационной безопасности населения Свердловской области;

3) осуществление контроля за радиационной обстановкой на территории Свердловской области, за обеспечением радиационной безопасности населения и окружающей среды в Свердловской области, готовностью организаций и граждан к действиям в случае аварии на объекте использования атомной энергии в пределах полномочий Министерства общественной безопасности Свердловской области;

4) организация учета и контроля радиоактивных веществ, размещенных на территории Свердловской области, в системе государственного учета и контроля радиоактивных веществ, в пределах полномочий Министерства общественной безопасности Свердловской области;

5) осуществление мероприятий по обеспечению безопасности радиационных источников и радиоактивных веществ, находящихся в собственности Свердловской области;

6) организация обеспечения физической защиты радиационных источников и радиоактивных веществ, находящихся в собственности Свердловской области;

7) участие в организации и проведении оперативных мероприятий в случае угрозы возникновения радиационной аварии на территории Свердловской области;

8) участие в реализации мероприятий по ликвидации последствий радиационных аварий на территории Свердловской области;

9) разработка документов (приказы, инструкции, планы) по вопросам гражданской обороны в Министерства общественной безопасности Свердловской области, проведение инструктажей по гражданской обороне с государственными гражданскими служащими и работниками Министерства общественной безопасности Свердловской области;

10) осуществление сбора и проведение анализа законодательства Российской Федерации и Свердловской области, нормативных правовых актов Свердловской области, правовых актов Министерства общественной безопасности Свердловской области по вопросам, относящимся к компетенции отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области;

11) подготовка отчетов, информационно-аналитических материалов и иных документов по вопросам, входящим в компетенцию отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области;

12) консультирование гражданских служащих и работников Министерства общественной безопасности Свердловской области по вопросам, входящим в компетенцию отдела;

13) по поручению Министра общественной безопасности Свердловской области, Заместителя Министра общественной безопасности Свердловской области и начальника отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области рассмотрение устных и письменных обращений граждан, поступивших в отдел, и подготовка ответов для направления заявителям в установленный законом срок;

14) участие в подготовке планов работы отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области и подготовке предложений в план работы Министерства общественной безопасности Свердловской области по вопросам, входящим в компетенцию отдела;

15) обеспечение сохранности служебных документов, своевременного и правильного ведения делопроизводства в соответствии с номенклатурой дел Министерства общественной безопасности Свердловской области;

16) подготовка документов для передачи на хранение в архив в соответствии с номенклатурой дел Министерства общественной безопасности Свердловской области;

17) исполнение иных поручений Министра общественной безопасности Свердловской области, Заместителя Министра общественной безопасности Свердловской области и начальника отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области, данных в пределах их полномочий по замещаемой должности, по вопросам, входящим в компетенцию государственного гражданского служащего.

21. Государственный гражданский служащий имеет права, предусмотренные статьёй 14 Федерального закона от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации".

22. В пределах своих полномочий государственный гражданский служащий имеет право:

1) принимать решения в соответствии с должностными обязанностями, в части решения вопросов обеспечения радиационной безопасности населения в Свердловской области;

2) принимать участие в служебных совещаниях, проводимых Министром общественной безопасности Свердловской области, Заместителем Министра общественной безопасности Свердловской области и начальником отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области;

3) в установленном порядке вносить начальнику отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области предложения по вопросам, входящим в компетенцию государственного гражданского служащего;

4) запрашивать и получать в установленном порядке от организаций, исполнительных органов государственной власти Свердловской области, органов местного самоуправления муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области, юридических и физических лиц документы, иную информацию, по вопросам, входящим в компетенцию отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области.

23. Государственный гражданский служащий:

1) несёт дисциплинарную ответственность за совершение дисциплинарного проступка, за неисполнение или ненадлежащее исполнение по его вине должностных обязанностей, предусмотренных должностным регламентом, за несоблюдение служебного распорядка, за разглашение сведений, составляющих государственную и иную охраняемую федеральным законом тайну, и служебной информации, ставших известными государственному гражданскому служащему в связи с исполнением им должностных обязанностей, за действия или бездействие, ведущие к нарушению прав и законных интересов граждан;

2) в случае исполнения неправомерного поручения несёт дисциплинарную, гражданско-правовую, административную или уголовную ответственность в соответствии с федеральными законами;

3) несёт ответственность за несоблюдение ограничений и запретов, связанных с государственной гражданской службой, предусмотренных частью 1 статьи 16 и статьёй 17 Федерального закона от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации";

4) несёт ответственность за совершение в процессе осуществления своей деятельности правонарушения в пределах, определённых административным, гражданским и уголовным законодательством Российской Федерации;

5) несёт материальную ответственность за прямой действительный ущерб, причинённый представителю нанимателя (статья 238 Трудового кодекса Российской Федерации);

24. За совершение дисциплинарного проступка государственный гражданский служащий может быть уволен с государственной гражданской службы в случае:

1) неоднократного неисполнения без уважительных причин должностных обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание;

2) однократного грубого нарушения своих должностных обязанностей:

прогула (отсутствия на служебном месте без уважительных причин более четырёх часов подряд в течение служебного дня);

появления на службе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения;

разглашения сведений, составляющих государственную и иную охраняемую федеральным законом тайну, и служебной информации, ставших известными государственному гражданскому служащему в связи с исполнением должностных обязанностей;

совершения по месту службы хищения (в том числе мелкого) чужого имущества, растраты, умышленного уничтожения или повреждения имущества, установленных вступившим в законную силу приговором суда или постановлением органа, уполномоченного рассматривать дела об административных правонарушениях.

4. Перечень вопросов, по которым государственный гражданский служащий вправе или обязан самостоятельно принимать управленческие и иные решения

25. В соответствии с замещаемой должностью государственной гражданской службы Свердловской области и в пределах своих полномочий государственный гражданский служащий вправе самостоятельно принимать управленческие и иные решения по вопросам:

1) подготовки отчетов, информационно-аналитических материалов и иных документов по вопросам обеспечения радиационной безопасности населения в Свердловской области;

2) выбора метода проведения анализа федерального и областного законодательства по вопросам, входящим в компетенцию государственного гражданского служащего.

26. В соответствии с замещаемой должностью государственной гражданской службы Свердловской области и в пределах своих полномочий государственный гражданский служащий обязан самостоятельно принимать управленческие и иные решения по вопросам:

1) применения законодательства Российской Федерации и Свердловской области при подготовке документов по вопросам, входящим в компетенцию государственного гражданского служащего;

2) подготовки предложений в текущие планы работы и отчеты о работе отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области.

5. Перечень вопросов, по которым государственный гражданский служащий вправе или обязан участвовать при подготовке проектов нормативных правовых актов и (или) проектов управленческих и иных решений

27. В пределах своих полномочий государственный гражданский служащий вправе принимать участие в подготовке проектов нормативных правовых актов и (или) проектов управленческих и иных решений по вопросам:

1) обеспечения радиационной безопасности населения в Свердловской области.

28. В пределах своих полномочий государственный гражданский служащий обязан принимать участие в подготовке проектов нормативных правовых актов и (или) проектов управленческих и иных решений по вопросам:

1) осуществления сбора и проведения анализа законодательства Российской Федерации и Свердловской области, нормативных правовых актов Свердловской области, правовых актов Министерства общественной безопасности Свердловской области по вопросам, относящимся к компетенции отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области;

2) подготовки отчетов, информационно-аналитических материалов и иных документов по вопросам, входящим в компетенцию отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области;

3) подготовки предложений в текущие планы работы и отчеты о работе отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области.

6. Сроки и процедуры подготовки, рассмотрения проектов управленческих и иных решений, порядок согласования и принятия данных решений

29. Сроки и процедуры подготовки, рассмотрения проектов управленческих и иных решений, порядок согласования и принятия данных решений (далее - сроки и процедуры подготовки и принятия решений) определяются в соответствии с законодательством Российской Федерации и Свердловской области, Административным регламентом Министерства общественной безопасности Свердловской области, требованиями Инструкции по делопроизводству в Министерстве общественной безопасности Свердловской области, настоящим должностным регламентом, поручениями начальника отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области.

7. Порядок служебного взаимодействия государственного гражданского служащего в связи с исполнением им должностных обязанностей с государственными гражданскими служащими, замещающими должности в Министерстве общественной безопасности Свердловской области, иных государственных органах, другими гражданами, а также с организациями

30. Служебное взаимодействие государственного гражданского служащего в связи с исполнением им должностных обязанностей с государственными гражданскими служащими, замещающими должности в Министерстве общественной безопасности Свердловской области, иных государственных органах, а также с организациями, гражданами осуществляется на основе общих принципов служебного поведения государственных служащих, утвержденных Указом Президента Российской Федерации от 12 августа 2002 года N 885 "Об утверждении общих принципов служебного поведения государственных служащих", и требований к служебному поведению, установленных статьей 18 Федерального закона от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", а также в соответствии с:

1) Кодексом этики и служебного поведения государственных гражданских служащих Свердловской области, утверждённым Указом Губернатора Свердловской области от 10.03.2011 N 166-УГ "Об утверждении Кодекса этики и служебного поведения государственных гражданских служащих Свердловской области";

2) Административным регламентом Министерства общественной безопасности Свердловской области;

3) иными правовыми актами Российской Федерации и Свердловской области;

4) настоящим должностным регламентом.

31. Государственный гражданский служащий осуществляет служебное взаимодействие в рамках исполнения должностных обязанностей, определённых в пункте 20 настоящего должностного регламента, с:

1) Министром общественной безопасности Свердловской области и Заместителем Министра общественной безопасности Свердловской области, в части внесения предложений по организации мероприятий по осуществлению учета и контроля радиоактивных веществ, размещенных на территории Свердловской области, по обеспечению безопасности радиационных источников и радиоактивных веществ, находящихся в собственности Свердловской области, и проведения оперативных мероприятий в случае угрозы возникновения радиационной аварии на территории Свердловской области;

2) начальником отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области, в части сбора и проведения анализа законодательства Российской Федерации и Свердловской области, нормативных правовых актов Свердловской области, правовых актов Министерства общественной безопасности Свердловской области, подготовки отчетов, информационно-аналитических материалов и иных документов, подготовки предложений в планы работы отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области;

3) государственными гражданскими служащими Министерства общественной безопасности Свердловской области в части подготовки отчетов, информационно-аналитических материалов и иных документов по вопросам, входящим в компетенцию отдела защиты населения и территорий Министерства общественной безопасности Свердловской области, проведения консультаций;

4) государственными гражданскими служащими иных государственных органов в части запроса и предоставления информационно-аналитических материалов, справочных данных и иной информации;

5) с организациями и гражданами в части запроса и предоставления информационно-аналитических материалов, справочных данных и иной информации, обеспечения подготовки ответов на обращения и запросы.

32. Служебное взаимодействие государственного гражданского служащего осуществляется в следующих формах:

1) запрос информационно-аналитических материалов, справочных данных и иной информации;

2) направление информационно-аналитических материалов, справочных данных и иной информации;

3) сбор информации;

4) консультация;

5) обсуждение проектов правовых актов;

6) в иных формах.

8. Перечень государственных услуг, оказываемых гражданам и организациям

33. В пределах своих полномочий государственный гражданский служащий не оказывает государственные услуги гражданам и организациям.

9. Показатели эффективности и результативности профессиональной служебной деятельности государственного гражданского служащего

34. Профессиональная служебная деятельность государственного гражданского служащего оценивается на основе определения его соответствия квалификационным требованиям по замещаемой должности государственной гражданской службы, его участия в решении поставленных перед Министерством общественной безопасности Свердловской области задач, сложности выполняемой им деятельности, её эффективности и результативности.

35. Эффективность и результативность профессиональной служебной деятельности оценивается по следующим показателям процессной деятельности:

1) показатель соблюдения исполнительской дисциплины (соблюдение сроков и качества выполнения задач);

2) объем выполняемых государственным гражданским служащим задач и обязанностей, оперативность, качество и профессионализм их выполнения;

3) своевременность и качество рассмотрения обращений граждан, соблюдение требований к порядку их рассмотрения;

4) применение государственным гражданским служащим новых технологий, повышающих эффективность деятельности отдела и Министерства.

5) соблюдение трудовой дисциплины, норм служебной этики и делового общения, требований охраны труда и пожарной безопасности.

36. Сложность профессиональной служебной деятельности характеризуется следующими показателями:

1) сложность объекта государственного управления;

2) характер и сложность процессов, подлежащих государственному управлению;

3) новизна работ;

4) разнообразие и комплектность работ.

Согласовано:

_____________________________________

_______________ (___________________)

   (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ года

С должностным регламентом ознакомлен:

(____________) (_____________________)      "____" ___________ 20___ года

   (подпись)    (расшифровка подписи)