Приложение N 1. Ходатайство о выделении путевки

Приложение N 1
к Положению
о порядке подбора,
распределение и направления
обучающихся Тульской области в детские
центры Российской Федерации

Заполняется на бланке ходатайствующего органа

В Экспертный совет по вопросам подбора,

распределения и направления обучающихся

Тульской области в МДЦ "Артек", ВДЦ "Орленок",

ВДЦ "Смена" и ВДЦ "Океан"

Ходатайство о выделении путевки в _______________________

____________________________________________________________________ _

(наименование организации)

ходатайствует о выделении путевки в (ФГБОУ "ВДЦ "Орленок" / ФГБОУ "ВДЦ "Смена" / ФГБОУ "ВДЦ "Океан")

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. ребенка (полностью),

за достижения (по итогам, в соответствии и т.д., с указанием названия и даты конкурсов, мероприятий и т.д.) ___________________________________________________________

ФИО родителей (законных представителей)

Контактные данные: адрес, сотовые и домашний номера телефонов. Приложения:

1. Согласие на использование и обработку персональных данных ребенка;

2. Предложения на поощрение путевкой обучающихся в ДЦ РФ;

3. Копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

4. Копии документов, подтверждающие достижения, указанные в ходатайстве за последние 3 года;

5. Копия сертификата о прививках.

(Наименование должности) (Подпись) (ФИО)

Подписывают:

- руководитель органа исполнительной власти Тульской области;

- руководитель органа местного самоуправления муниципального образования Тульской области.