Приложение. Заявка на участие в Проекте по поддержке местных инициатив 2021

Приложение
к Порядку

                               ЗАЯВКА

        на участие в Проекте по поддержке местных инициатив 2021

Информация о целевой группе:

Название ________________________________________________________________

Организационная форма ___________________________________________________

общественная организация, ТСЖ, ТОС, ЖСК, некоммерческая организация и др.

Руководитель ____________________________________________________________

                           фамилия, имя, отчество полностью

Домашний телефон _________________ Рабочий телефон ______________________

Мобильный телефон __________ Адрес электронной почты ____________________

Ответственный за информационное сопровождение проекта

(зам. руководителя проекта) _____________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество полностью

Домашний телефон ________________ Рабочий телефон _______________________

Мобильный телефон _________ Адрес электронной почты _____________________

Название проекта ________________________________________________________

Суть реализации проекта _________________________________________________

Место реализации проекта ________________________________________________

Типология проект ________________________________________________________

ОБЯЗУЕМСЯ:

1) Обеспечить на собрании наличие кворума;

2) Провести фотофиксацию итогового собрания;

3) Провести опрос людей, не входящих в целевую группу, о целесообразности

реализации проекта.

К заявке прилагаются:

1. Копия Устава, заверенная председателем, в ___ экз. на ___ л.

2. Реестр целевой группы утвержденный председателем, в __ экз. на __ л.

3. Фотографии в электронном и распечатанном виде, иллюстрирующие проблему

(не менее 5 - 6 штук) ____ штук.

"___" __________ 2020 г. _______________/________________________________

  дата подачи заявки         подпись            расшифровка подписи

                            СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

г. Вятские Поляны                          "___" ________________ 20__ г.

Я, _____________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

     в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и  в своих

интересах  даю  своё  согласие  администрации  муниципального образования

городского  округа  город Вятские Поляны Кировской области, расположенной

по  адресу:  ул. Гагарина,  д. 28а,  на  автоматизированную,  а также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

включающих:

     - фамилию, имя, отчество;

     - номера телефонов, адрес электронной почты;

     - адрес регистрации.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях:   участия  в  конкурсном  отборе  проектов  по  поддержке  местных

инициатив в Кировской области в 2020 году.

     Предоставляю  право  осуществлять  все  действия  (операции) с моими

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,  уничтожение.Администрация  города  вправе обрабатывать мои

персональные  данные  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  их  в  списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные

нормативными  правовыми актами, регламентирующими предоставление отчетных

данных,  использовать  мои  персональные данные в информационной системе:

размещать  мои фамилию, имя и отчество на официальном сайте администрации

муниципального    образования  городского  округа  город  Вятские  Поляны

Кировской области, ИСУ ППМИ.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания.  Настоящее

согласие может быть мной отозвано письменным заявлением.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждён(а).

"_____" ______________ 2020 г.                     ______________________

                                                          подпись

_________________________________________________________________________

           Заявка принята администрацией города Вятские Поляны

"___" __________ 2020 г.

Порядковый номер заявки _____________

______________________________ _______________/__________________________

  должность принявшего заявку       подпись        расшифровка подписи