Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31 марта 2020 г. N 158-р "О временном порядке организации обеспечения граждан старше 65 лет лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, отпускаемыми бесплатно по рецептам врачей"
- Приложение N 2. Реестр льготных рецептов, выписанных гражданам старше 65 лет
Приложение N 2. Реестр льготных рецептов, выписанных гражданам старше 65 лет
Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 31 марта 2020 г. N 158-р
Реестр
льготных рецептов, выписанных гражданам старше 65 лет
в ___________________________________________
(наименование медицинской организации)
_______________________
(дата)
|
N |
Ф.И.О. пациента |
Адрес Контактный телефон гражданина старше 65 лет |
N льготного рецепта |
Отметка аптеки об обслуживании льготного рецепта (торговое наименование, дозировка, количество упаковок) Подпись сотрудника аптеки |
Роспись гражданина о получении лекарственного препарата и согласии на обработку персональных данных |
Роспись уполномоченного лица о получении ЛП в аптеке или о возврате рецепта в случае регистрации на отсроченное обслуживание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрирован на отсроченное обслуживание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись ответственного лица за ведение учета выписанных
льготных рецептов _____________________________________ (Ф.И.О.)
Подпись уполномоченного лица __________________________ (Ф.И.О.)