Приложение Г (обязательное). Протокол испытания самоспасателя с участием испытателей-добровольцев

Приложение Г
(обязательное)

                                 Протокол

       испытания самоспасателя с участием испытателей-добровольцев

     ____________________________________________________________________

       (наименование организации, проводившей испытания, подразделение)

     ____________________________________________________________________

            (место проведения испытания, организация, подразделение,

                              город, дата)

     Общие сведения о самоспасателе

     1 Наименование самоспасателя и его обозначение _____________________

     2 Изготовитель _____________________________________________________

     3  Обозначение  нормативного  документа,  в  соответствии  с которым

изготовлен самоспасатель ________________________________________________

     4 Номер самоспасателя ______________________________________________

     5 Дата изготовления ________________________________________________

     Условия испытаний

     1 Температура окружающей среды, °С _________________________________

     2 Относительная влажность, % _______________________________________

     Данные об испытателе-добровольце

     1 Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

     2 Возраст, лет _____________________________________________________

     3 Рост _____________________________________________________________

До испытания	После испытания
Масса, кг
Температура тела, °С
Частота пульса, мин-1
Жизненная емкость легких, дм3
Артериальное давление, мм рт. ст

     Запись наблюдений в процессе испытания

Время от начала опыта, мин	Вид упражнения	Режим работы, мин		Сопротивление дыханию, Па		Объемная доля газа во вдыхаемой ГДС, %		Частота пульса, мин-1
		работа	отдых	на вдохе	на выдохе	CO2	O2

     Время надевания и приведения самоспасателя в действие ___________ с.

     Замечания испытателя:

     -    температура    поверхности  самоспасателя,  обращенная  к  телу

пользователя ____________________________________________________________

     - болевые ощущения и намины в мягких тканях лица, шеи и головы _____

     -    ограничение   подвижности  головы,  шеи,  рук  и  туловища  при

использовании самоспасателя _____________________________________________

     - запотевание смотрового окна капюшона (лицевой части) _____________

     -  доступность  и  удобство  органов  управления  самоспасателя  для

приведения  их  в  действие  и  защита  от  механических повреждений и от

случайного срабатывания _________________________________________________

Испытатель _____________________        _________________________________

                 (подпись)                          (Ф.И.О.)

Замечания ведущего испытания: ___________________________________________

Ответственный за испытание _______________   ____________________________

                              (подпись)              (Ф.И.О.)