Приложение N 8. Акт осмотра (обследования) объекта благоустройства

Приложение N 8
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за соблюдением юридическими лицами и индивидуальными
предпринимателями правил благоустройства на территории
Первомайского района города Пензы

Акт осмотра (обследования) объекта благоустройства

г. Пенза                                         "___" _________ 20___ г.

Адрес места составления акта осмотра: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен "_" ____ 20__ г. в __ час. __ мин. в присутствии:

1. Уполномоченное должностное лицо ______________________________________

                                         (ФИО должностного лица)

_________________________________________________________________________

                            (должность)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

в том, что ______________________________________________________________

                (краткая характеристика объекта обследования и его

                               местоположения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (дата, время, продолжительность и место проведения (маршрут) осмотра

                          (обследования))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По результатам осмотра (обследования) выявлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация, полученная в ходе осмотра (обследования): ____

_________________________________________________________________________

    (материалы фотосъемки, видеосъемки с обязательным указанием марки

     и ключевых параметров фотоаппарата и других технических средств)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к акту осмотра (обследования):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________     ___________________

(Ф.И.О. должностного лица)          (подпись)