Приложение N 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 5
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за соблюдением юридическими лицами и индивидуальными
предпринимателями правил благоустройства на территории
Первомайского района города Пензы

                                В прокуратуру Первомайского района

                                города Пензы

                                _________________________________________

                                    (наименование органа прокуратуры)

                                от администрации Первомайского района

                                города Пензы

                                _________________________________________

                                  (наименование органа государственного

                                   контроля (надзора), муниципального

                                контроля с указанием юридического адреса)

  Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора),

    органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения

    внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля"  (Собрание  законодательства Российской Федерации, 2008,  N 52,

ст. 6249) просим согласия на  проведение  внеплановой  выездной  проверки

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

 номер записи о государственной регистрации юридического лица / фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

     о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

 при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                              контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" _____________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" _____________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

              (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

               руководителя органа государственного контроля (надзора),

               органа муниципального контроля о проведении внеплановой

                  выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

             послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ _________ ______________________________

(наименование должностного лица) (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                             (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________