Приложение N 3. Заявление законных представителей

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией Первомайского района
города Пензы муниципальной услуги "Выдача разрешения
на вступление в брак лицам, достигшим 16 лет"

                            Главе администрации Первомайского района

                            города Пензы

                            _____________________________________________

                             (Ф.И.О. (отчество - при наличии) заявителя)

                            проживающего: _______________________________

                            _____________________________________________

                            тел. ________________________________________

                            _____________________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность)

                            серия _____________ N _______________________

                            когда и кем выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                               Заявление

     Настоящим заявлением даю согласие на вступление в брак моей  (моему)

подопечной (подопечному) ________________________________________________

                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

с гражданином (гражданкой) ______________________________________________

                              (Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата

                                         рождения)

________________________________________________________________________,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________                                       _________________

     (дата)                                                 (подпись)