Приложение N 1. Заявление брачующихся

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией Первомайского района
города Пензы муниципальной услуги "Выдача разрешения
на вступление в брак лицам, достигшим 16 лет"

                            Главе администрации Первомайского района

                            города Пензы

                            _____________________________________________

                             (Ф.И.О. (отчество - при наличии) заявителя)

                            проживающего: _______________________________

                            _____________________________________________

                            тел. ________________________________________

                            _____________________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность)

                            серия _____________ N _______________________

                            когда и кем выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                               Заявление

     Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

проживающим(ей) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с ______________________________________________________________,

                            (указать причину)

     Решение, принятое по  результатам  моего  заявления,  прошу  (нужное

отметить в квадрате):

	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении в администрацию Первомайского района города Пензы
	выдать на бумажном носителе через МФЦ
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________                                       _________________

     (дата)                                                 (подпись)