Приложение N 4. Положение о протоколе анестезии и порядке регистрации анестезиологической деятельности

Приложение N 4

Положение о протоколе анестезии и порядке регистрации анестезиологической деятельности

Протокол анестезии (ПА) является формой текущей документации отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), которая предназначена для учета и контроля лечебной деятельности врачей-анестезиологов и медсестер-анестезистов, а также основных показателей анестезиологической деятельности на основе автоматизированного сбора и обработки формализованных данных. Хронологическое точное письменно-графическое отражение формирования, поддержания и завершения анестезии в комплексе с динамикой измеряемых параметров состояния больного позволяет показать логику действий анестезиолога, их взаимосвязь с действиями хирурга, косвенно оценить адекватность анестезии. ПА может служить средством обучения, материалом для научного анализа.

ПА заполняется во время и после проведения анестезий совместно врачом и медсестрой, заверяется их подписями и сдается старшей сестре или заведующему отделением. После проверки правильности оформления ПА и оценки действий анестезиолога протоколы заверяются зав. отделением. При наличии компьютерного учета формализованные данные ПА вводятся в банк данных по программе "Анестезиология". При этом с помощью АЦПУ ЭВМ (или вручную) производится отметка порядкового номера ПА.

В соответствии с присвоенным порядковым номером ПА накапливаются, переплетаются (или сшиваются) помесячно, поквартально и т.п., маркируются и хранятся в течение 3 лет у заведующего отделением. В этот период ПА используется врачами отделения для подготовки аттестационных материалов, в исследовательской работе, извлекаются и копируются в случаях отсроченных административных или судебных разбирательств и т.д. Спустя 3 года ПА сдаются для дальнейшего хранения в архив больницы. Таким образом, протокол анестезии является формой первичной регистрации, которая не вкладывается в историю болезни, является внутренним документом ОАРиТ и предназначена для оперативного управления анестезиологической деятельностью.

В истории болезни планового хирургического больного анестезиолог записывает результаты предварительного и, если это было необходимо, повторных осмотров перед операцией. В случаях, когда в силу тяжести состояния больного или сложности предстоящей операции осмотр произведен заблаговременно, наряду с оценкой отягощающих факторов и степени оперативно-анестезиологического риска анестезиолог может давать, с учетом срочности ситуации, рекомендации по дополнительным мерам диагностики, интенсивной лечебной подготовки, в т.ч. в условиях терапевтических отделений, ОПТ и др. Накануне операции на основании всесторонней оценки исходящего состояния больного, характер предстоящей операции, оснащения и других факторов он составляет и заносит в историю болезни план анестезии, где указывается характер премедикации, вид и основные компоненты анестезии. У больных с высокой степенью риска, а также при отказе от традиционных вариантов анестезий анестезиолог, принимая решение, должен согласовать его с хирургом.

В срочных случаях анестезиолог производит запись "Осмотр анестезиолога", когда на основе данных объективного исследования в палате или приемном отделении по его инициативе были проведены дополнительные диагностические мероприятия или интенсивная инфузионная и медикаментозная подготовка, которые привели к задержке операции.

При операции под эндотрахеальным наркозом (исключая кратковременные эндоскопические исследования и манипуляции), а также под внутривенным и масочным наркозом продолжительностью более часа, эпидурального пространства оформляется основной вариант протокола анестезии с хронологически точным отражением действий анестезиолога, этапов операции, диаграммы показателей гемодинамики больного и др.

В случаях, когда операция (и анестезия) длится свыше 3-4 часов, размер стандартного бланка ПА можно наращивать путем подклеивания фрагмента или всей диаграммой части нового бланка.

При операциях малой и средней травматичности продолжительностью менее 60 минут под внутривенным или масочным наркозом, под эпидуральной или другими видами проводниковой анестезии пункционным методом, в случаях привлечения анестезиологической бригады для потенцирования местной анестезии - целесообразно оформление сокращенного варианта протокола анестезии, где отмечается общий расход медикаментов, пределы колебания артериального давления, пульса, частоты дыхания и др.

По завершении анестезии анестезиолог заносит в историю болезни "Заключение анестезиолога", в котором дает краткое описание и оценку этапов анестезии, расход медикаментов и инфузионных средств, состояние больного во время операции и особенности выхода его из анестезии. Использование типовых форм, можно допустить только для записей предварительного осмотра и заключения по неосложненным и не имеющим большого риска анестезиям. В случаях осложненного течения операции и анестезии описание действий анестезиолога должно быть подробным и четким. Если больной доставляется из операционной в хирургическое отделение, заключение завершается лечебными рекомендациями на первые сутки после операции. В случае госпитализации этих больных в ОРИТ рекомендации делаются в виде назначений в реанимационной карте.

У срочных больных, например, когда анестезиолог вызывается к больному непосредственно в операционную, перевязочную, манипуляционную и т.п., по завершении анестезии производится однократная запись в форме "Заключения...". При ретроспективном оформлении "Заключения" протокол анестезии служит для врача источником необходимой информации.

Примечание:

- при отсутствии ЭВМ - учета ПА по мере поступления регистрируются и нумеруются старшей сестрой отделения; анализируются и хранятся зав. отделением. В этих условиях целесообразно производить отметку формализованных данных, что позволит определить некоторые показатели с помощью калькуляторов, обеспечит психологическую подготовку к компьютерному учету.