Приложение N 10. Положение о реанимационной карте и порядке регистрации деятельности реаниматолога

Приложение N 10

Положение о реанимационной карте и порядке регистрации деятельности реаниматолога

1. Положение о реанимационной карте.

Реанимационная карта (РК) является формой текущей документации отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), которая предназначена для организации, учета и контроля лечебной деятельности врачей-реаниматологов и реанимационных медсестер, а также расчета основных показателей деятельности ОРИТ на основе автоматизированного сбора и обработки формализованных данных. К реанимационной карте прилагается лист назначений, в котором реаниматолог ежедневно или 1-2 раза в день с учетом динамики состояния больного дает перечень назначений на ближайшие 12-24 часа. Этот перечень служит своеобразным наряд-заданием для палатной медсестры ОРИТ.

РК ведется путем хронологически точной регистрации выполненных назначений, отражения измеряемых показателей гемодинамики и дыхания (в виде диаграммы), температуры тела, водного баланса и др., по существу, рабочая зона РК представляет собой форму отчета медсестры о выполнении поставленных перед ней задач интенсивного ухода, интенсивного наблюдения и интенсивной терапии. При поступлении лабораторных данных медсестра регистрирует их на странице лабораторных данных РК, после чего бланки анализов вкладываются в историю болезни.

Таким образом, РК концентрирует и наглядно отражает основные клинически и лабораторные сведения о больном в реальном времени, что позволяет врачу в комплексе с данными объективного обследования получать оптимум информации и принимать оперативные решения. При правильной постановке дела РК становится важным элементом формирования производственных отношений в системе врач-медсестра - больной.

2. Порядок оформления и ведения реанимационной карты

При поступлении больного в ОРИТ лечащим (дежурным) врачом-реаниматологом заполняется паспортная часть РК и клинический диагноз, дается перечень назначений на первые 12-24 часа. В случае госпитализации больного из операционной оформление этих данных, а также запись сведений о произведенной операции на лицевой стороне РК должен сделать врач-анестезиолог. Старшая медсестра ОРИТ при регистрации поступившего больного проставляет номер РК соответственно порядковому номеру регистрации в журнале госпитализации.

В период пребывания больного в ОРИТ карта находится на рабочем месте палатной медсестры и ведется ею в соответствии с требованиями интенсивного наблюдения: измерение и регистрация показателей гемодинамики и дыхания через час, температуры тела через 6-8 часов и т.д. В отдельных случаях этот порядок может быть изменен в сторону повышения или снижения интенсивности наблюдения. Важное значение имеет точная регистрация в карте введения медикаментов, использования инфузионно-трансфузионных средств, выведения мочи, содержимого по зондам, дренажам, из свищей, с рвотой, с поверхности ран и т.п. Целесообразно 1-2 раза в сутки проводить расчет общего баланса воды в организме больного. При использовании сильнодействующих средств и наркотиков специальная регистрация в РК не предусматривается.

По завершении пребывания больного в ОРИТ лечащий врач (или дежурный, оформляющий перевод или посмертный эпикриз) дает в РК краткое заключение об основных компонентах проведенной интенсивной терапии, оценку состояния больного на момент перевода, в случае летального исхода - непосредственную причину смерти. В отделениях, где лечебная работа выполняется только дежурантами, а также в случаях, когда пребывание больного в ОРИТ было ограничено рамками одного дежурства. РК подписывает врач, завершающий ведение больного. Лист назначений, находившийся вместе с РК, изымается и вкладывается в историю болезни. В день перевода (смерти) больного РК сдается старшей медсестре, которая после регистрации необходимых сведений в журнал госпитализации передает карту заведующему отделением.

В соответствии с порядковым номером РК накапливаются, переплетаются (сшиваются) помесячно, поквартально и т.д. и хранятся в отделении в течение 3 лет. В этот период они используются врачами при подготовке к аттестации, в исследовательской работе, для обучения, извлекаются и копируются в случае отсроченных административных или судебных разбирательств. Спустя 3 года РК сдаются для дальнейшего хранения в архив больницы. Таким образом, РК не вкладывается в историю болезни и используются в пределах ОРИТ.

3. Регистрация деятельности врача-реаниматолога

Врач-реаниматолог отражает свою деятельность в истории болезни. В сжатой форме на основе клинических и функционально-лабораторных данных он излагает свое представление о патогенезе заболевания (травмы), обосновывает избранной лечебную тактику, отмечает выполнение специальных методов ИТР, динамику в состоянии больного и т.п. В период пребывания больного в ОРИТ запись реаниматолога в истории болезни должна производиться каждые 6-8 часов, т.е. 3-4 раза в сутки. В дневное время с 9.00 до 15.00 следует программная, обобщающая суточную динамику в состоянии больного и определяющая изменения в лечебной тактике запись лечащего врача (дежуранта), которая у наиболее тяжелых больных осуществляется с заведующим отделением и (или) клиническим руководителем, не менее двух записей - вечером и утром перед сдачей смены - выполняет врач-дежурант за период с 15.00 до 9.00. У больных с критическими состояниями записи врача должны следовать каждые 2-4 часа с оценкой динамики состояния больного, эффективности методов ИТР, прогноза ситуации и т.п.

При неблагоприятном исходе у больных, переведенных в ОРИТ из других отделений стационара, посмертный эпикриз оформляется лечащим врачом профильного (по основному заболеванию) отделения. У первичного реанимационного больного, в лечении которого не применялись оперативные вмешательства, а врачи другого профиля привлекались лишь в качестве консультантов, эпикриз оформляется реаниматологом.

4. Формализованные данные реанимационной карты

Для автоматизированного расчета занятости врачей и медсестер, работы реанимационной койки, интенсивности реанимационного пособия и других целей в каждой РК должны быть выполнены все отметки формализованных данных. В отделениях, где в дневное время работа выполняется постоянными лицами, они проставляют свой личный код на лицевой стороне РК в строке "код реаниматолога" и "код медсестры". Врачи и медсестры-дежуранты после каждого дежурства отмечают свой личный код в ячейках сетки, размеченной по той же строке.

Выполнение специальных методов ИТР, подлежащих регистрации, отмечается соответствующим кодом в строке "применение методов ИТР". Кодирование причин повторного поступления больного в отделение реанимации, профиля основного заболевания, показания к госпитализации могут варьировать в силу специфики структуры ОРИТ и больницы, глубины системного анализа и др.

По завершении пребывания больного в ОРИТ производятся отметки следующих формализованных данных "проведено койко-дней" (расчет этого показателя может производиться автоматически при вводе в программу даты поступления и перевода из ОРИТ) и "исход". Путем ретроспективной экспертной оценки заведующий отделением определяет и отмечает в РК последние формализованные признаки "критерий тяжести состояния больного" (оценка может проводиться приблизительно с помощью балльной шкалы или по системам TISS и APACHE при наличии соответствующей лабораторной и компьютерной оснащенности) и "осложнения ИТР". Во время ежемесячных ЛКК больницы по анализу причин летальности заведующий ОРИТ получает сведения, которые позволяют внести завершающий отсроченный формализованный признак - исход лечения в больнице "выписан, умер" для больных, переведенных из ОРИТ.

С визой заведующего отделением РК передается оператору ЭВМ для ввода формализованных признаков в банк данных программы "реаниматология". Ввод данных должен отмечаться на карте с помощью АЦПУ ЭВМ или подписью оператора.

Примечание:

При временном отсутствии возможностей для ЭВМ-учета целесообразно производить регистрацию некоторых формализованных признаков РК, что дает возможность определять ряд общих показателей деятельности ОРИТ с помощью микрокалькуляторов, обеспечивает психологическую готовность к переходу на компьютерный учет.