Приложение 1. Заявление о выдаче разрешений на ввод в эксплуатацию в случае, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Ильинского муниципального района Ивановской области, затрагивались конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности данного объекта культурного наследия

Приложение 1
к Административному регламенту

от " ___ " __________ 202 ___ г. N ___

Главе Ильинского муниципального района

Заявление
о выдаче разрешений на ввод в эксплуатацию в случае, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Ильинского муниципального района Ивановской области, затрагивались конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности данного объекта культурного наследия <*>

Заявитель

(Полное наименование застройщика, получившего разрешение на строительство: юридического лица с указанием его организационно-правовой формы, индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

СНИЛС

(для физических лиц)

Адрес места нахождения заявителя
	(индекс)	(субъект Российской Федерации, город)

	(улица)		(дом)	(корп. /стр.)	(офис/кв.)
Почтовый (для физических лиц)/ юридический адрес заявителя
	(индекс)	(субъект Российской Федерации, город)

	(улица)	(дом)	(корп./стр.)	(офис/кв.)
Контактный телефон (включая код города)
ФИО руководителя (для организации)
Сайт/электронная почта

<*> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия, категория охраны

расположенного по адресу:

Адрес объекта культурного наследия, кадастровый номер объекта культурного наследия

Приложения (в соответствии с административным регламентом предоставления муниципальной услуги):

1.

2.

3. ...

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, своевременно сообщать в Комитет по управлению земельными ресурсами муниципальным имуществом и архитектуре.

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в рамках оказания муниципальной услуги.

Прошу результат предоставления муниципальной услуги:

	выдать лично на руки
	направить по почте
	направить на электронный адрес
	направить в личный кабинет на Едином портале государственных услуг

____________________ (должность)

____________________ (подпись)

____________________ (Ф.И.О.)

" ____ " ___________________ 20 ____ г.