Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 20.04.2020 N 445

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                     ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении сухого пайка (продуктов питания)

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего обучающегося/законного

                   представителя несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер
кем выдан

прошу предоставить сухой паек  (продукты  питания)  мне,  моему(ей)  сыну

(дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) ________________

                                                          (указываются

_________________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ___ класса (группы) ____________________________________

                                   (указывается наименование организации,

________________________________________________________________________,

            осуществляющей образовательную деятельность)

обучающемуся(ей)с ограниченными возможностями здоровья, обучающемуся (ей)

по адаптированным основным  общеобразовательным программам  индивидуально

на дому.

     Обязуюсь в течение трех рабочих дней со  дня   наступления   случая,

влекущего прекращение предоставления  сухого  пайка  (продуктов  питания)

( утраты права   на  предоставление   сухого   пайка  (продуктов питания)

письменно сообщить об  этом  руководителю   организации,   осуществляющей

образовательную деятельность.

"__" ___________ 20__ г.                        _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" _____ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _______________________."