Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 20.04.2020 N 445

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении двухразового бесплатного питания

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего обучающегося/законного

               представителя несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер
кем выдан

прошу предоставить  двухразовое  бесплатное  питание мне,  моему(ей) сыну

(дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) ________________

                                                          (указываются

_________________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ___ класса (группы) ____________________________________

                                   (указывается наименование организации,

________________________________________________________________________,

             осуществляющей образовательную деятельность)

     Обязуюсь в течение трех рабочих  дней  со  дня  наступления  случая,

влекущего прекращение  предоставления  двухразового  бесплатного  питания

(утраты права на получение двухразового  бесплатного  питания)  письменно

сообщить об этом руководителю организации, осуществляющей образовательную

деятельность.

"__" ___________ 20__ г.                        _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" _____ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _______________________. "