Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 20.04.2020 N 445

"Приложение 5
к Порядку

                                                                  Образец

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сухого пайка (продуктов питания)

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

действующий в интересах _________________________________________________

                                         (ФИО заявителя)

на основании ____________________________________________________________

                   (документ, удостоверяющий полномочия представителя)

прошу предоставить сухой паек (продукты питания) ________________________

                                                     (указываются

_________________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ___ класса (группы) ____________________________________

                                   (указывается наименование организации,

________________________________________________________________________,

              осуществляющей образовательную деятельность)

обучающемуся(ей)с ограниченными возможностями здоровья, обучающемуся (ей)

по адаптированным основным общеобразовательным  программам  индивидуально

на дому.

     Мне    разъяснено     об    обязанности   законного    представителя

несовершеннолетнего обучающегося с ограниченными возможностями  здоровья,

совершеннолетнего обучающегося с ограниченными  возможностями  здоровья в

течение трех  рабочих   дней  со   дня  наступления   случая,   влекущего

прекращение предоставления сухого пайка  (продуктов питания)(утраты права

обучающегося на предоставление денежной компенсации на питание) письменно

сообщить об этом руководителю организации, осуществляющей образовательную

деятельность.

"__" ___________ 20__ г.                        _________________________

                                                  (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" _____ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _______________________."