Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
управления по государственной охране
объектов культурного наследия области
от 22.04.2020 N 141

Приложение N 2
к Положению
об общественном совете при управлении
по государственной охране объектов
культурного наследия области

Анкета
кандидата в члены общественного совета при управлении по государственной охране объектов культурного наследия области

                                                       /------------\

                                                       |   Место    |

                                                       |    для     |

                                                       | фотографии |

                                                       |            |

                                                       |    3x4     |

                                                       |            |

                                                       |            |

                                                       \------------/

1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
6. Образование (когда и какие учебные заведения окончили) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
7. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура,
докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены)
8. Семейное положение
9. Были ли Вы судимы, когда и за что

10. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет, (включая работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

11. Сведения о трудовой деятельности по специальностям "история", "археология", "музейное дело и охрана памятников", "строительство", "архитектура", "реставрация" (заполняется в случае отсутствия указанной информации в пункте 10 настоящей анкеты)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

12. Сведения об опыте общественной деятельности (представление или защита общественных интересов и (или) выполнение экспертной работы в сфере общественных отношений)

Месяц и год		Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Достигнутые результаты
начала	окончания

13. Сведения об участии в рабочих группах, экспертных, координационных и иных совещательных органах при государственных органах и органах местного самоуправления

Месяц и год		Наименование органа (группы), занимаемая позиция	Примечание
начала	окончания

14. Сведения о научных публикациях или работах и других научных достижениях в сфере деятельности управления по государственной охране объектов культурного наследия области

Дата опубликования	Наименование публикации или работы, научных достижений	Источник опубликования

15. Государственные награды, иные награды (поощрения)
16. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе
17. Домашний адрес (адрес регистрации; адрес фактического проживания (в случае его отличия от адреса регистрации))
18. Номер телефона, адрес электронной почты, либо иной вид связи

19. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие требованиям, установленным к кандидатам в состав общественного совета при управлении по государственной охране объектов культурного наследия области могут повлечь отказ в допуске к участию в конкурсе.

На проверку представленных мной сведений согласен (согласна).

"__" _____________ 20___ г.                 Подпись ________________

М.П.           Фотография,  данные  о  трудовой деятельности  и  об учебе

(при наличии)  кандидата    соответствуют    документам,   удостоверяющим

               личность,  записям  в  трудовой  книжке  и  документам  об

               образовании.

               Основания, запрещающие кандидату быть членом общественного

               совета,  установленные  статьей 7 Федерального  закона  от

               04.04.2005  N 32-ФЗ  "Об  Общественной  палате  Российской

               Федерации" и статьей 7 Закона области от 23.12.2016 N 57-З

               "Об Общественной палате Тамбовской области", отсутствуют.

"___" ___________ 20___ г.      _________________________________________

                                 (подпись, ФИО руководителя Общественной

                                    палаты, общественного объединения,

                                    негосударственной некоммерческой

                                             организации)