Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 13 апреля 2020 года N 245-пп

"Приложение 1

к Положению о проведении конкурса

социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области", порядке определения

объема и предоставления субсидий

из областного бюджета

социально ориентированным

некоммерческим организациям

на проведение мероприятий

в области социальной политики,

осуществления деятельности

в сфере культуры и искусства

                             Заявка

           на участие в конкурсе социально значимых проектов

        "Губернское собрание общественности Иркутской области"

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - общественная организация)

                               (в соответствии с уставом)

Полное наименование номинации по Положению о проведении конкурса социально значимых проектов "Губернское собрание общественности Иркутской области", порядке определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий в области социальной политики, осуществления деятельности в сфере культуры и искусства (далее соответственно - Положение, субсидии)
Наименование социально значимого проекта социально ориентированной некоммерческой организации (далее - проект)
Краткое описание проекта (в дальнейшем используется в открытом доступе в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

                                 (не более 5 предложений)

Контактная информация общественной организации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон/факс
Адрес электронной почты для направления официальных извещений
Веб-сайт и/или ссылка на страницу общественной организации в социальных сетях
Наименование должности руководителя

                                (в соответствии с уставом)

Фамилия, имя, отчество руководителя
Дата рождения руководителя
Номер мобильного телефона руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя проекта
Номер мобильного телефона руководителя проекта
К заявке прилагаются (перечислить дополнительные материалы, подтверждающие значимость проекта (иллюстрации, фотографии, отзывы специалистов, договоры), достоверность представленных сведений, расчет значений результатов предоставления субсидий	1._______________________________________; 2._______________________________________; 3._______________________________________.

     Настоящей    заявкой    даю   согласие  на  осуществление  аппаратом

Губернатора   Иркутской  области  и  Правительства  Иркутской  области  и

органами    государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     Настоящей заявкой обязуюсь:

     не  приобретать  за  счет  средств  субсидий  иностранную валюту (за

исключением    операций,    осуществляемых   в  соответствии  с  валютным

законодательством    Российской    Федерации    при   закупке  (поставке)

высокотехнологичного   импортного  оборудования,  сырья  и  комплектующих

изделий);

     включить  в  договоры  (соглашения),  заключенные в целях исполнения

обязательств    по    соглашению   о  предоставлении  субсидий  (далее  -

Соглашение),    согласие   лиц,  являющихся  поставщиками  (подрядчиками,

исполнителями)    по    договорам   (соглашениям),  заключенным  в  целях

исполнения  обязательств  по  Соглашению, на осуществление уполномоченным

органом    и  органами  государственного  финансового  контроля  проверок

соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидий;

     достигнуть    значения    результатов    предоставления    субсидий,

установленные Соглашением.

     Настоящей  заявкой подтверждаю достоверность информации (в том числе

документов), представленной для участия в конкурсном отборе.

     С    условиями  конкурса  социально  значимых  проектов  "Губернское

собрание  общественности  Иркутской  области"  и  предоставления субсидий

ознакомлен(а) и согласен(на).

_________________________     ____________       ___________________

 (наименование должности       (подпись)         (фамилия, инициалы)

руководителя общественной

      организации)

"___" __________ 20__ г.               М.П.

Приложение 1

к заявке на участие в конкурсе

социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области"

               Информация об общественной организации

Полное наименование общественной организации

                                (в соответствии с уставом)

Сокращенное наименование общественной организации

                                (в соответствии с уставом)

Организационно-правовая форма
Дата регистрации
Количество штатных работников
Численность добровольцев (волонтеров) общественной организации
Количество структурных подразделений

                                     (при наличии)

Наименование структурных подразделений общественной организации, их местонахождение, контактные данные их руководителей

                      (указать на отдельном листе, при наличии

                        более пяти структурных подразделений)

Название некоммерческих структур, членом которых является общественная организация

                                      (при наличии)

Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: помещение, оборудование, периодические издания и другое

                       (указать с количественными показателями)

Основные цели деятельности общественной организации

                                (в соответствии с уставом)

Основные целевые группы общественной организации
Основные виды деятельности общественной организации

                                 (в соответствии с уставом)

География деятельности общественной организации

                               (в течение последних пяти лет)

ОГРН
ОКТМО
ИНН
КПП

       Информация о расчетном счете общественной организации

    (для перечисления субсидии в случае признания победителем):

Наименование банка
Номер расчетного счета
БИК
Номер корреспондентского счета

Доходы общественной организации за отчетный финансовый год	100 %
	Членские взносы, %	Субсидии из федерального, областного и местного бюджетов, %	Финансирование уставной деятельности из местного бюджета, %	Трансферты от других общественных организаций, %	Средства спонсоров, %	Собственная хозяйственная, приносящая доход деятельность, %

       Основные проекты (программы, мероприятия), реализованные

               за последние 3 года (не более 12)

N п/п	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты

___________________________   ___________   ___________________

 (наименование должности       (подпись)    (фамилия, инициалы)

руководителя общественной

      организации)

"___" ________ 20__ г.         М.П.

Приложение 2

к заявке на участие в конкурсе

социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области"

                         Описание проекта

Наименование проекта

Цель проекта
Задачи проекта	1.
	2.
	3.

Обоснование социальной значимости проекта (указать конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект; не более 1 страницы)

Описание проекта

Целевые группы проекта (категории населения, в жизни которых произойдут изменения после реализации проекта)

Предполагаемое количество участников проекта

Полное описание хода реализации проекта

Обоснование расчета значений результатов предоставления субсидий: 1) количество благополучателей; 2) количество часов труда добровольцев (волонтеров); 3) количество рабочих мест, в том числе для инвалидов; 4) количество материалов в средствах массовой информации; 5) количество городских округов и муниципальных районов Иркутской области, на территории которых планируется реализация проекта; 6) сумма софинансирования проекта

Команда проекта (по персоналиям, с указанием роли и задач в проекте, опыта по направлению деятельности по проекту)

Партнеры проекта (с указанием конкретного вида поддержки: информационная, консультационная, организационная, материальная и (или) иная). Письма поддержки, соглашения о сотрудничестве и иные аналогичные документы, содержащие информацию о роли и конкретных формах участия ключевых партнеров (из перечисленных) в реализации проекта, прилагаются в электронном виде по желанию заявителя в формате pdf, jpeg, размер файла не должен быть больше 5 мегабайт)

Как будет организовано информационное сопровождение проекта (указать, каким образом будет обеспечено освещение проекта в целом и его ключевых мероприятий в средствах массовой информации и в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

Ожидаемые результаты реализации проекта

Дальнейшее развитие проекта, источники ресурсного обеспечения проекта в дальнейшем

Календарный план реализации проекта
N п/п	Наименование мероприятия	Сроки выполнения проекта. Порядковые номера месяцев со дня получения субсидий
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

N п/п	Наименование мероприятия (в соответствии с календарным планом реализации проекта)	Значения результатов предоставления субсидий
		Количество благополучателей	Количество часов труда добровольцев (волонтеров)	Количество рабочих мест, в том числе для инвалидов	Количество материалов в средствах массовой информации	Количество городских округов и муниципальных районов Иркутской области, на территории которых планируется реализация проекта	Сумма софинансирования проекта
Всего:

________________________    __________________    ___________________

(наименование должности         (подпись)         (фамилия, инициалы)

руководителя общественной

     организации)

"___" __________ 20__ г.         М.П.

Приложение 3

к заявке на участие в конкурсе

социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области"

                      Смета и бюджет проекта

Смета проекта (запрашиваемый размер субсидий)
N п/п	Наименование статьи расходов	Единица измерения	Количество	Цена за штуку (в рублях)	Всего (в рублях)
Итого:
Обоснование указанных в смете проекта расходов, их объема и стоимости

Бюджет проекта (общая стоимость проекта с учетом субсидий, личного вклада, спонсорских средств, труда добровольцев (волонтеров))
Статья расходов	Запрашиваемый размер субсидий (в рублях)	Вклад из других источников (в рублях)	Всего (в рублях)
Итого:

__________________________     ______________     ___________________

 (наименование должности         (подпись)        (фамилия, инициалы)

руководителя общественной

      организации)

"___" __________ 20__ г.      М.П.

Приложение 4

к заявке на участие в конкурсе

социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области"

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт ____________________ выдан _____________________________________,

          (серия, номер)                   (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

     даю  свое  согласие  на  обработку  в аппарате Губернатора Иркутской

области  и  Правительства  Иркутской  области  моих  персональных данных,

относящихся  исключительно  к  перечисленным ниже категориям персональных

данных:  фамилия,  имя,  отчество;  пол;  дата рождения; номер мобильного

телефона.

     Я  даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях  формирования Списка общественных организаций, допущенных к участию

в    конкурсе    социально    значимых    проектов  "Губернское  собрание

общественности Иркутской области".

     Настоящее  согласие  представляется мной на осуществление действий с

моими  персональными данными, которые необходимы для достижения указанных

выше  целей,  включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  передачу

третьим    лицам   для  осуществления  действий  по  обмену  информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых    иных  действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Я  проинформирован,  что  аппарат  Губернатора  Иркутской  области и

Правительства  Иркутской  области гарантирует обработку моих персональных

данных    в   соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или до дня отзыва в письменной форме.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

"___" ______ ____ г.       ___________ / ________________________________

                            (подпись)         (фамилия, инициалы)".