Приложение N 4

Приложение N 4
К порядку определения
объема и условий предоставления
за счет средств бюджета городского округа
Жигулевск субсидий общественным объединениям
ветеранов и инвалидов, а также социально
ориентированным некоммерческим организациям
на осуществление уставной деятельности
и реализацию социальных проектов

Титульный лист

Все приложения заявки заполняются в электронном виде. Объем титульного листа не должен превышать 2-х печатных листов.

1.	Название проекта:
2.	Бюджет проекта (в рублях):	Запрашиваемая сумма:
		Общая сумма проекта:
3.	ФИО (полностью) руководителя проекта и его должность в организации:
4.	Контакты руководителя проекта:	Раб. телефон (с кодом города):
		Моб. телефон:
		Эл. почта:
5.	Название организации-заявителя
5.1.	ФИО (полностью) и должность руководителя организации:
5.2.	Адрес местонахождения организации (с указанием индекса):
5.3.	Тел./факс организации (с указанием кода города):
5.4.	Электронная почта организации:
6.	Реквизиты организации:	ИНН
	Расчетный счет N
	Наименование банка получателя:
7.	ФИО (полностью) бухгалтера проекта
7.1.	Контакты бухгалтера	Раб. телефон:
		Моб. телефон:
		Эл. почта:
8.	Продолжительность проекта:
9.	Краткое описание проекта (Не более 5-10 предложений. При описании укажите, пожалуйста, цель проекта, целевые группы, планируемая деятельность по проекту, ожидаемые конкретные измеряемые результаты)

При подаче заявки организация подтверждает:

согласие с условиями Порядка;

отсутствие в отношении организации процедур реорганизации, ликвидации, банкротства на дату окончания срока приема заявок;

отсутствие у организации неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах на дату окончания срока приема заявок;

организация не является в текущем году получателем средств из бюджета Самарской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, установленные пунктом 1.3 Порядка;

организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство (территория), включенное в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50%;

отсутствие у организации просроченной (неурегулированной) задолженности по возврату в бюджет Самарской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности перед бюджетом Самарской области.

Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации.

Подпись руководителя организации:
Подпись руководителя проекта:

М.П.

"___" _______________ 20____ г.

Описание проекта

Все формы заполняются в электронном виде. Пожалуйста, строго придерживайтесь заданного формата, не меняйте названия разделов.

1. Проблема (не более 1 стр.)

Опишите, пожалуйста, проблему, которую Вы собираетесь решить в ходе проекта. Обоснуйте необходимость Вашего проекта.

2. Основные достижения (успехи) Вашей организации (инициативной группы) (не более 0,5 стр.).

Имеет ли Ваша организация или члены вашей инициативной группы опыт в осуществлении той деятельности, которую Вы предполагаете осуществлять в ходе проекта? Если да, то опишите, какой.

3. Цель проекта

Опишите цель проекта и задачи для достижения этой цели. Чего вы хотите достичь в результате реализации проекта? (3-4 абзаца)

4. Участники проекта

Опишите, пожалуйста, круг лиц, на которых рассчитан проект:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5.1. граждане, привлеченные к управлению и реализации проекта, в том числе и партнеры (укажите имена, должности, количество и способы их привлечения);

5.2. группы населения, на которых направлен эффект от реализации проекта (укажите количество и способы их привлечения/участия).

5. Описание деятельности в ходе проекта (не более 2 стр.).

Укажите, что и в какой месяц реализации проекта Вы планируете делать.

Опишите роль партнера (партнеров) в реализации проекта, если они есть.

6. Ожидаемые результаты (не более 1 стр.)

Результаты должны логически вытекать из тех мероприятий, той деятельности, которую вы указали в п. 5 настоящей формы. Результаты должны быть описаны для каждого мероприятия или группы мероприятии, описанных в п. 5.

В первой колонке, "Ожидаемый результат", необходимо подробно описать, что планируется получить и результате выполнения каждого мероприятия. Как изменится ситуация в результате, какое влияние окажет проект на целевую группу и организацию.

Во второй колонке, "Индикаторы оценки результатов", укажите, на основании каких показателей, эксперты смогут сделать заключение об успешности проекта по его окончании. Укажите количественные результаты для каждого мероприятия (Сколько человек будет участвовать