Приложение N 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении - лист собеседования

Приложение N 2
к Порядку
оказания государственной социальной
помощи в Томской области

Форма

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении - лист собеседования

Сведения обо мне и членах семьи, проживающих со мной по одному адресу
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие <*>	Место работы и должность (учебы) в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
		Супруг (супруга)
		Дети
		Другие родственники

<*> работающий, работающий пенсионер, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник.

Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: __________________ кв. м;
форма собственности: __________________; число комнат _______.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон - подчеркнуть)

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина): ___________________

Финансовое положение (в том числе наличие жилья в собственности, наличие личного подсобного хозяйства или крестьянское подворье - земля, скот) - со слов ______________________

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством: Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Трудовая деятельность (дата увольнения, причина отсутствия трудового стажа):
Заявитель: ________________________________________________________________

Супруг (супруга): _________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):

Заявитель
___________________________________________________________________________

Супруг (супруга) __________________________________________________________

Дети
___________________________________________________________________________

Другие родственники
___________________________________________________________________________

Проблемы, беспокойства, сложности в семье
___________________________________________________________________________

Возможности (трудовой потенциал), направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)
___________________________________________________________________________

Потребности семьи (одиноко проживающего гражданина)
___________________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату пособия, в течение четырнадцати дней со дня их наступления.

(дата) ________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
___________________ (подпись) ___________________

Дата _______________________ принято специалистом

Центр социальной поддержки населения ____________________________