Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение N 1
к Порядку
оказания государственной социальной
помощи в Томской области

Форма

Руководителю _________________________________
(наименование центра социальной
поддержки населения)

от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) заявителя)

адрес места жительства (пребывания): _________

телефон: ____________ ____________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи

1. Прошу оказать мне государственную социальную помощь в соответствии с Законом Томской области от 2 марта 2020 года N 1-ОЗ "Об оказании государственной социальной помощи в Томской области" в виде указать (v):

Социального пособия

(Далее заполняется раздел 2 настоящего заявления).

Денежной выплаты на основании социального контракта

(Далее заполняется в зависимости от направления расходования денежной выплаты).

	Для поиска работы и трудоустройства.
	Для прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования.
	Для осуществления индивидуальной предпринимательской деятельности.
	Для осуществления иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации (выбрать нужный пункт):
	приобретение товаров первой необходимости;
	приобретение лекарственных препаратов;
	удовлетворение текущих потребностей в лечении;
	удовлетворение текущих потребностей в профилактическом медицинском осмотре;
	стимулирование ведения здорового образа жизни;
	обеспечение потребности семьи в услугах дошкольного образования.
	Для ведения личного подсобного хозяйства по направлению (выбрать нужный пункт):
	приобретение крупного рогатого скота, других сельскохозяйственных животных, а также птиц, пчел и (или) кормов для них;
	приобретение посадочного материала и удобрений для почвы;
	приобретение сельскохозяйственного инвентаря и техники для обработки приусадебных участков;
	строительство и (или) ремонт объектов для содержания сельскохозяйственных животных и птиц, пчел;
	приобретение имущества, используемого при ведении личного подсобного хозяйства (указать какого имущества) ___________________________

На цели (указать цели): _______________________________________________

Государственную социальную помощь на основании социального контракта для целей ведения личного подсобного хозяйства или государственную социальную помощь на основании социального контракта для целей ведения личного подсобного хозяйства в соответствии с настоящим Порядком получал (не получал) (нужное подчеркнуть).

2. Сообщаю, что общий доход моей семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления с ____ по ____, составляет:

N пп	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1	Доходы (заработная плата, пособия, компенсации), полученные по всем местам работы, в том числе в связи с увольнением (по сокращению): 1) заявителя; 2) членов семьи
2	Денежное довольствие, дополнительные выплаты и продовольственное обеспечение, полученные по месту службы, пособие по увольнению с места службы
3	Выплаты социального характера:
	1) пенсии, дополнительное материальное обеспечение пенсионеров, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)
	2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
	3) стипендии и компенсационные выплаты по месту учебы
	4) пособие по безработице, материальная помощь, стипендия, получаемая безработными в период обучения и переобучения, и иные выплаты безработным гражданам
	5) государственные пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком, иные компенсационные и социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, Томской области, органами местного самоуправления, организациями
	6) ежемесячные суммы, выплачиваемые по возмещению вреда жизни и здоровью
4	Иные виды доходов:
	1) доходы от занятия предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
	2) оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
	3) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
	4) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества
	5) алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
	6) проценты по банковским вкладам
	7) наследуемые и подаренные денежные средства
	8) денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, Томской области, органами местного самоуправления, организациями

Перечисление государственной социальной помощи прошу производить через кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета в отделении N _____________________
филиал N _______ кредитной организации ____________________________________
(наименование кредитной организации)
для перечисления выплаты.

Обязуюсь предоставлять сведения о целевом расходовании социального пособия (денежной выплаты) не позднее __ числа каждого месяца на период действия социального контракта.

В случае нецелевого расходования государственной социальной помощи обязуюсь возвратить государственную социальную помощь в добровольном порядке.

Уведомлен, что в случае нецелевого расходования _______________________
(наименование центра социальной поддержки населения)
вправе взыскать государственную социальную помощь в судебном порядке, если полученная сумма государственной социальной помощи не возвращена мною ________________________________________________________ добровольно.

_______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________

Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу (электронному адресу) (выбрать и указать способ доставки уведомления) ___________________

_______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

------------------------------ Линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов на ________ листах принята.

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: _______________ 20__ г.

Специалист ______ (_____________________________)
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))