Приложение N 4. Отчет получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта, о выполнении программы социальной адаптации

Приложение N 4
к Порядку
оказания государственной социальной
помощи в Томской области

Форма

Отчет
получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта от ______ 20__ года, о выполнении программы социальной адаптации за период с ______ 20__ года по ______ 20__ года

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Срок действия социального контракта: с ______ 20__ года по ______ 20__ года

1. Информация о выполнении мероприятий по социальной адаптации малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина):

N п/п	Выполненные мероприятия	Орган (организация), предоставившие услуги для выполнения мероприятия (информация о выполнении)

2. Информация о расходовании государственной социальной помощи, полученной за отчетный период:

Полученная сумма (рублей)	Израсходовано			Не израсходовано (остаток) (рублей)
	сумма (рублей)	наименование затрат	мероприятие из программы социальной адаптации, на выполнение которого произведены затраты

3. Результаты в отчетном периоде по выходу из трудной жизненной ситуации малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина)

_________________________________________________________.

4. Дополнительная информация ___________________________________.

К настоящему отчету прилагаются копии следующих документов: ___________
____________________________________________________________________.

Подпись Получателя: ___________/________________ Дата _____________

Подпись специалиста: _________/__________________ Дата _____________