Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения
Самарской области
от 15.04.2020 N 531
Форма
Протокол N __________
об административном правонарушении
"_______" ___________ 20____ г. _____________________________
место составления протокола
___________________________
время составления протокола
____________________________________________________________________
должность, наименование органа, фамилия, инициалы лица, составившего
протокол
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сведения о лице, в отношении которого ведется производство по делу
об административном правонарушении:
1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________
____________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________ 3. Место рождения ___________________
4. Место работы, службы или учебы __________________________________
наименование организации, адрес
____________________________________________________________________
5. Занимаемая должность ____________________________________________
6. Семейное положение ______________________________________________
также указать, есть ли и сколько иждивенцев
____________________________________________________________________
7. Место регистрации по месту жительства ___________________________
ул. ________________________________ дом _________ кв. _____________
8. Место постоянного жительства ____________________________________
ул. ________________________________ дом _________ кв. _____________
9. Телефон _________________________________________________________
10. Подвергался ли административным взысканиям в течение года ______
____________________________________________________________________
11. Документ, удостоверяющий личность ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Событие административного правонарушения:
____________________________________________________________________
подробно указать: место (где), время (когда) совершения, кем
совершено правонарушение и в чем его существо
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
чем нарушил (а) ч. ______ ст. 20.6.1 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях.
Факт нарушения удостоверяют свидетели:
1. _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
адрес _________________________________ дом N _______ кв. N _______,
телефон ______________________________________.
Подпись_______________________
2. _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
адрес _________________________________ дом N _______ кв. N _______,
телефон ______________________________________.
Подпись_______________________
В соответствии со ст. 28.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях (далее - КоАП), мне разъяснено право
предоставить прилагаемые к протоколу объяснения и замечания по
содержанию протокола, а также изложить мотивы своего отказа от его
подписания. В соответствии со ст.25.1 КоАП, мне разъяснено, что я
вправе знакомиться с материалами дела, давать объяснения,
представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы,
пользоваться юридической помощью защитника, выступать на родном языке
и пользоваться услугами переводчика, если не владею языком, на
котором ведется производство, обжаловать постановление по делу. Права
в соответствии со статьей 51 Конституции Российской Федерации
разъяснены 1.
__________________________________________
подпись лица, в отношении которого ведется
производство по делу 2
Объяснения лица, в отношении которого ведется производство
по делу об административном правонарушении:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.