Приложение 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения
Самарской области
от 15.04.2020 N 531

Форма

Протокол N __________
об административном правонарушении

"_______" ___________ 20____ г.        _____________________________

                                        место составления протокола

___________________________

время составления протокола

____________________________________________________________________

должность, наименование органа, фамилия, инициалы лица, составившего

                               протокол

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 Сведения о лице, в отношении которого ведется производство по делу

               об административном правонарушении:

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

____________________________________________________________________

2. Дата рождения _____________ 3. Место рождения ___________________

4. Место работы, службы или учебы __________________________________

                          наименование организации, адрес

____________________________________________________________________

5. Занимаемая должность ____________________________________________

6. Семейное положение ______________________________________________

                       также указать, есть ли и сколько иждивенцев

____________________________________________________________________

7. Место регистрации по месту жительства ___________________________

ул. ________________________________ дом _________ кв. _____________

8. Место постоянного жительства ____________________________________

ул. ________________________________ дом _________ кв. _____________

9. Телефон _________________________________________________________

10. Подвергался ли административным взысканиям в течение года ______

____________________________________________________________________

11. Документ, удостоверяющий личность ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                Событие административного правонарушения:

____________________________________________________________________

   подробно указать: место (где), время (когда) совершения, кем

          совершено правонарушение и в чем его существо

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

чем нарушил (а) ч. ______ ст. 20.6.1 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях.

                  Факт нарушения удостоверяют свидетели:

1. _________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

адрес _________________________________ дом N _______ кв. N _______,

телефон ______________________________________.

Подпись_______________________

2. _________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

адрес _________________________________ дом N _______ кв. N _______,

телефон ______________________________________.

Подпись_______________________

В    соответствии    со   ст. 28.2 Кодекса   Российской Федерации об

административных правонарушениях (далее - КоАП), мне разъяснено право

предоставить   прилагаемые   к   протоколу объяснения и замечания по

содержанию  протокола, а  также изложить мотивы своего отказа от его

подписания. В соответствии   со ст.25.1 КоАП, мне  разъяснено, что я

вправе    знакомиться   с   материалами   дела, давать   объяснения,

представлять   доказательства, заявлять    ходатайства    и  отводы,

пользоваться юридической помощью защитника, выступать на родном языке

и   пользоваться    услугами  переводчика, если не владею языком, на

котором ведется производство, обжаловать постановление по делу. Права

в   соответствии   со   статьей 51 Конституции  Российской Федерации

разъяснены 1.

                          __________________________________________

                          подпись лица, в отношении которого ведется

                                      производство по делу 2

        Объяснения лица, в отношении которого ведется производство

              по делу об административном правонарушении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______