Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 16.04.2020 N 169-П

Приложение N 1
к Порядку

                              ___________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О. должностного лица

                              ___________________________________________

                               министерства сельского хозяйства и рыбной

                              ___________________________________________

                                  промышленности Астраханской области,

                              ___________________________________________

                                  уполномоченного принимать заявления

                                 о предоставлении субсидии на поддержку

                                   сельскохозяйственного страхования)

                              от ________________________________________

                                    (полное наименование, ИНН, Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                              руководителя заявителя - юридического лица

                              ___________________________________________

                              или Ф.И.О., ИНН заявителя физического лица)

                              ___________________________________________

                              адрес   регистрации  по  месту  жительства:

                              ___________________________________________

                                 (в отношении руководителя заявителя -

                              ___________________________________________

                                   юридического лица или заявителя -

                              __________________________________________,

                                          физического лица)

                              паспорт: серия ____________________________

                              N _________________________________________

                              выдан _____________________________________

                                                    (кем)

                              ___________________________________________

                                                (когда)

                               Заявление

о предоставлении субсидии на поддержку сельскохозяйственного страхования

     В соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидии  на  поддержку

сельскохозяйственного      страхования,   утвержденным     постановлением

Правительства Астраханской области от __________ N ___ (далее - Порядок),

прошу предоставить мне субсидию _________________________________________

                                         (наименование субсидии)

в целях возмещения затрат по направлению ________________________________

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

     Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления _______________

________________________________________________________________________:

                 (наименование или Ф.И.О. заявителя)

     - ________________________ сельскохозяйственным товаропроизводителем

       (является /не является)

в соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О

развитии сельского хозяйства";

     - не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  представления  информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     - не  являлся  получателем средств из бюджета Астраханской области в

соответствии  с иными нормативными правовыми актами Астраханской области,

на  цели, указанные в настоящем заявлении, а также не являлся получателем

субсидии  по  одним  и  тем  же  основаниям (на возмещение одних и тех же

затрат) в соответствии с Порядком;

     - не  находится  в  процессе  реорганизации, ликвидации, в отношении

него  не  введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в

порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской  Федерации  (для

заявителей - юридических лиц);

     - не    прекратил    деятельности    в    качестве   индивидуального

предпринимателя (для заявителей - индивидуальных предпринимателей);

     - _____________ неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов,

       (имеет /не имеет)

страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих   уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах,

в размере, превышающем 100 рублей, срок исполнения которой наступил более

чем за 45 дней до дня обращения за получением субсидии;

     - ___________________________ соглашение о реструктуризации долгов в

        (заключено /не заключено)

соответствии  с Федеральным  законом  от 09.07.2002 N 83-ФЗ "О финансовом

оздоровлении сельскохозяйственных товаропроизводителей" _________________

________________________________________________________________________;

    (дата и N соглашения о реструктуризации долгов, при его наличии)

     - не  имеет  просроченной задолженности по заработной плате за два и

более календарных месяца;

     - не    имеет   просроченной  (неурегулированной)  задолженности  по

денежным обязательствам перед Астраханской областью;

     - в  порядке, установленном законодательством Российской Федерации и

законодательством  Астраханской  области, представлена отчетность о своем

финансово-экономическом    состоянии    за   последний  отчетный  период,

предшествующий  дате  обращения  за  получением  субсидии (за исключением

заявителей,    которые    начали  хозяйственную  деятельность  в  текущем

финансовом периоде).

     Обязуюсь  обеспечить  достижение значений результатов предоставления

субсидии  на  поддержку  сельскохозяйственного страхования, установленных

Порядком.

     Согласен  на  проведение  министерством сельского хозяйства и рыбной

промышленности    Астраханской    области,    органами   государственного

финансового  контроля  Астраханской  области  в  отношении  меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Уведомляю о том, что _______________________________________________

                                  (наименование или Ф.И.О. заявителя)

______________________________ инвестиционный проект, включенный в реестр

  (реализует / не реализует)

инвестиционных проектов, реализуемых на территории Астраханской области в

соответствии с Законом  Астраханской  области  от 27.09.2017 N 55/2017-ОЗ

"Об  отдельных  вопросах   осуществления   инвестиционной   политики   на

территории Астраханской области" ________________________________________

                                (наименование инвестиционного проекта при

                                               его наличии)

________________________________________________________________________.

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и    оформлена   надлежащим  образом.  С  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Астраханской  области,  регулирующими порядок и

условия  предоставления  субсидии,  ознакомлен, их содержание и смысл мне

понятны,  обязуюсь  выполнять установленные ими требования. Об уголовной,

административной  и  гражданско-правовой ответственности за представление

заведомо  недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также

нарушение целей, порядка и условий  предоставления  субсидии мне известно

________________________________.

 (подпись, расшифровка подписи)

     В  соответствии   со   статьей 9 Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                         Астраханской области)

и    министерству    сельского    хозяйства   и   рыбной   промышленности

Астраханской  области  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных", со сведениями,

представленными  мной  в  целях  получения  субсидии.  Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     Также даю свое согласие на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                         Астраханской области)

и министерством сельского хозяйства и рыбной промышленности  Астраханской

области проверок достоверности сведений и документов, представленных мной

в целях  предоставления  субсидии. Настоящее  согласие  действует  со дня

подписания настоящего заявления.

     Прошу  перечислить  причитающуюся  мне  сумму  субсидии  по договору

сельскохозяйственного страхования (сострахования) от ____________________

N _________ на счет:

________________________________________________________________________.

(указывается    счет    страховой   организации,   с   которой   заключен

соответствующий        договор       сельскохозяйственного    страхования

(сострахования)    (страховой  организации,  принявшей  обязательства  по

договору  сельскохозяйственного  страхования  (сострахования)  в  случае,

указанном  в абзаце двенадцатом пункта 2.5 раздела 2 Порядка), открытый в

учреждении    Центрального   банка  Российской  Федерации  или  кредитной

организации)

     Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

наименование  и  организационно-правовая   форма   страховой  организации

(страховой   организации,    принявшей    обязательства    по    договору

сельскохозяйственного  страхования  (сострахования) в случае, указанном в

абзаце двенадцатом пункта 2.5 раздела 2 Порядка): _______________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКТМО __________________________________________________________________.

     Уведомление  о  решении, принятом   по   результатам   рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

                                    (почтой (указывается почтовый адрес),

_________________________________________________________________________

       по электронной почте (указывается адрес электронной почты)

                            либо вручить лично)

________________________________________________________________________.

Приложение:

_________________________________________________________________________

    (документы, прилагаемые к заявлению с указанием их наименований,

           реквизитов и количества листов каждого документа)

_________________________________________________________________________

__________________________________           "__" _______________ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя           (дата составления заявления)

       (при наличии печати)

     Настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  проверены,

принято   решение  об  их  направлении  на  рассмотрение  в  министерство

сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области:

___________________________________________  "__" _______________ 20__ г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного        (дата принятия решения)

лица органа местного самоуправления

муниципального района Астраханской области,

уполномоченного на проверку заявления)

     Настоящее  заявление  и  прилагаемые к нему  документы  поступили на

рассмотрение в министерство  сельского  хозяйства и рыбной промышленности

Астраханской области:

________________________________________     "__" _______________ 20__ г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного      (дата принятия заявления)

лица министерства сельского хозяйства

и рыбной промышленности Астраханской

области и принявшего заявление

и документы)