Приложение 2. Форма заявления для получения спецпропуска

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку выдачи

специальных пропусков

                                           В Администрацию муниципального

                                                     района Бирский район

                                                  Республика Башкортостан

                                          от ____________________________

                                                   (ФИО гражданина)

                                          _______________________________

                                                  (адрес проживания)

                                          _______________________________

                                                   (номер телефона)

                                Заявление

     Прошу выдать специальный пропуск в связи с _________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать уважительную причину)

_________________________________________________________________________

     на срок ____________________________________________________________

                            (срок действия, время действия)

Приложение: на ________ л.

______________

   (дата)

______________

  (подпись)