Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественного совета при Государственном комитете молодежной политики Республики Крым

Приложение 1
к Положению об Общественном
совете при Государственном
комитете молодежной
политики Республики Крым

                               Анкета

             кандидата в члены Общественного совета при

            Государственном комитете молодежной политики

                          Республики Крым

1. ______________________________________________

                   (фамилия)

                                                     /----------\

                                                     |  Место   |

__________________________________________________   |   для    |

                   (имя)                             |фотографии|

__________________________________________________   |          |

                 (отчество)                          \----------/

2 ___.___._______ г.р.,__________________________________________

  (дата рождения)                  (место рождения)

3._______________________________________________________________

_________________________________________________________________

                (место фактического проживания)

_________________________________________________________________

           (номер телефона, адрес электронной почты)

4._______________________________________________________________

                      (гражданство)

5._______________________________________________________________

_________________________________________________________________

   (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия,

                  номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого

звания:

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах,

рабочих группах при государственных органах и органах местного

самоуправления:

Годы начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. ______________________________________________________________

      (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

              которую кандидат желает сообщить о себе)

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю

соответствие требованиям, предъявляемым к члену Общественного

совета при Государственном комитете молодежной политики

Республики Крым, и выражаю свое согласие войти в состав него.

12. Подтверждаю:

1) достоверность предоставленных сведений         _______________

                                                     (подпись)

2) не являюсь лицом, замещающим государственные

должности Российской Федерации, должности

федеральной государственной гражданской службы,

государственные должности субъектов Российской

Федерации, должности государственной

гражданской службы субъектов Российской

Федерации, должности муниципальной службы, а

также депутатом федерального, регионального и

муниципального уровней, работающим на

постоянной платной основе                         _______________

                                                     (подпись)

3) отсутствие непогашенной или неснятой

судимости                                         _______________

                                                     (подпись)

4) отсутствие в отношении меня решения суда о

признании недееспособным или ограниченно

дееспособным                                      _______________

                                                     (подпись)

5) отсутствие конфликта интересов                 _______________

                                                     (подпись)

"___"____________ ______ г. _____________ _______________________

    (дата заполнения)         (подпись)        (расшифровка)