Приложение N 4. Заявление о перечислении единовременного денежного вознаграждения

Приложение N 4
к Положению о поощрениях
Городской Думы муниципального
образования город Лабытнанги

                                              Председателю Городской Думы

                                              муниципального образования

                                              город Лабытнанги

                                              от ________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                              Паспорт: серия___номер_____

                                              выдан _____________________

                                                        (когда, кем)

                                              проживающий(ая) по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  перечислить  единовременное  денежное  вознаграждение  к

Почетной    грамоте   Городской  Думы  муниципального  образования  город

Лабытнанги по следующим реквизитам:

Банк получателя: ________________________________________________________

Корреспондирующий счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Номер лицевого счета: ___________________________________________________

Номер карты: ____________________________________________________________