Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты за счет средств республиканского материнского капитала "Семья"

Приложение N 1
к Порядку осуществления единовременной
денежной выплаты за счет средств
республиканского материнского
капитала "Семья", а также правил подачи
заявления о ее предоставлении

	Руководителю
	ГКУ РС (Я) "Управление социальной Защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)"
	от
		(Ф.И.О.)
						,
	проживающей(его)
	дом. тел.:			раб. тел.:
	сот. тел.:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты за счет средств республиканского материнского капитала "Семья"

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус _______________________________________________________________

                            (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

3. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

4. Адрес места жительства _______________________________________________

                             (почтовый индекс, наименование субъекта

                                   Российской Федерации, района,

_________________________________________________________________________

   города, населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию

                             по месту жительства)

5. Сведения о месте фактического проживания _____________________________

                       (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________________

    Федерации, района, города, населенного пункта, улицы, номера дома,

                                корпуса, квартиры)

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                 (кем и когда выдан, дата выдачи)

7. ______________________________________________________________________

            (серия и номер сертификата на республиканский

                     материнский капитал "Семья")

8. Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья" выдан ______

_________________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

_________________________________________________________________________

10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

_________________________________________________________________________

11. Сведения об уполномоченном представителе ____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

12. Документ, удостоверяющий личность уполномоченного представителя _____

_________________________________________________________________________

                (наименование, номер и серия документа)

_________________________________________________________________________

                  (кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________

                                             (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                 документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     Прошу  предоставить  единовременную денежную выплату за счет средств

республиканского материнского капитала "Семья" в размере ________________

                                                           (цифрами)

рублей ________(копеек)

_________________________________________________________________________

                              (прописью)

      Единовременную  денежную  выплату прошу перечислить на лицевой счет

N _______________________________________________________________________

в банке (указать банк) __________________________________________________

филиал __________________________________________________________________

реквизиты банка:_________________________________________________________

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     1)  родительских  прав  в  отношении  ребенка,  в  связи с рождением

которого  возникло право на республиканский материнский капитал "Семья" в

соответствии  с  Законом  Республики  Саха  (Якутия)  от 16.06.2011 952-З

N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" ________________

                         (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     2)  умышленных  преступлений,  относящихся  к  преступлениям  против

личности, в отношении ребенка (детей) ___________________________________

                           (не совершал(а), совершал(а) - указать нужное)

     3)  решение  об  отмене  усыновления ребенка, в связи с усыновлением

которого  возникло право на республиканский материнский капитал "Семья" в

соответствии  с  Законом  Республики  Саха  (Якутия)  от 16.06.2011 952-З

N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" ________________

                          (не принималось (принималось) - указать нужное)

     4)   решение  об  ограничении  в  родительских  правах  в  отношении

ребенка,  в  связи с рождением которого возникло право на республиканский

материнский  капитал  "Семья"  в  соответствии  с Законом Республики Саха

(Якутия)  от  16.06.2011  952-З  N 803-IV  "О республиканском материнском

капитале "Семья" ________________________________________________________

                     (не принималось (принималось) - указать нужное)

     5)  решение  об  отобрании  ребенка,  в  связи  с рождением которого

возникло    право   на  республиканский  материнский  капитал  "Семья"  в

соответствии  с  Законом  Республики  Саха  (Якутия)  от 16.06.2011 952-З

N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" ________________

                          (не принималось (принималось) - указать нужное)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ____________________________________________

                                         (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

_______________                                   _______________________

    (дата)                                          (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

_____________________

(подпись специалиста)

     Заявление и документы Заявителя ____________________________________

                                           (Фамилия, имя, отчество)

зарегистрированы ________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял      ________________________            ______________________

             (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы Заявителя ____________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

Принял      ________________________            ______________________

             (дата приема заявления)            (подпись специалиста)