Приложение N 7. Акт проверки органа муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение N 7
административного регламента
по исполнению муниципальной
функции по осуществлению
муниципального контроля за
использованием и охраной недр
при добыче общераспространенных
полезных ископаемых, а также при
строительстве подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных
ископаемых на территории
муниципального образования
муниципального района "Корткеросский"

           _______________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

_________________________              "_____" ________________ 20____ г.

 (место составления акта)                    (дата составления акта)

                                             ____________________________

                                               (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ N __________
органа муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

  (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"____" __________ 20___ г. с ____ час. _____ мин. до ____ час. _____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

"____" __________ 20___ г. с ____ час. _____ мин. до ____ час. _____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                       по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                         (рабочих дней / часов)

Акт составлен  Администрацией муниципального  образования  муниципального

района "Корткеросский".

С копией постановления о проведении проверки, ознакомлен(ы): (заполняется

при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                       с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

     представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

      проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

                  при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проверки установлено:

Земельный участок площадью: _____________________________________________

кадастровый N ___________________________________________________________

наличие кадастрового паспорта (выписки, плана): _________________________

оформлен: _______________________________________________________________

             (договор аренды земельного участка, свидетельства и т.п.,

                                 гос. регистрация)

Вид разрешенного использования: _________________________________________

Фактическое использование участка: ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (описание земельного участка: ограждение, охрана, доступ и т.д.)

Сведения о составе имущества, расположенного на участке: ________________

_________________________________________________________________________

  (описание объектов недвижимости имущества, документы, удостоверяющие

               право на имущество, занимаемая площадь)

Сведения о выполненных землеустроительных работах: ______________________

_________________________________________________________________________

 (землеустроительная документация, наличие и сохранность межевых знаков)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ИНН ________________________________________________________________ ОГРН

_____________________________________________________________

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований законодательства Российской Федерации при использовании недр или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных видов  предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям: _______________________________________________

                     (с указанием положений (нормативных) правовых актов)

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля: ____________________

_________________________________________________________________________

            (с указанием реквизитов выданных предписаний)

Акт проверки составлен на _____ листах в 2-х экземплярах.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________      _________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________      _________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________      _________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

           представителя юридического лица, индивидуального

          предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                              "____" _________ 20_____ г.

                                              ___________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)