Приложение N 5. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной/документарной проверки

Приложение N 5
административного регламента
по исполнению муниципальной
функции по осуществлению
муниципального контроля за
использованием и охраной недр
при добыче общераспространенных
полезных ископаемых, а также при
строительстве подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных
ископаемых на территории
муниципального образования
муниципального района "Корткеросский"

  На бланке Администрации                     В Прокуратуру

муниципального образования                    ___________________________

   муниципального района                         (наименование, адрес)

      "Корткеросский"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании проведения внеплановой выездной/документарной проверки
_________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     1. В  соответствии  со  ст. 10  Федерального  закона  от  26.12.2008

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении государственного  контроля (надзора)  и муниципального

контроля"   просим   согласия   на   проведение   внеплановой   выездной/

документарной проверки в отношении ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

     номер записи о государственной регистрации юридического лица /

   фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

  индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

   записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положения Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите

 прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки: "_____" __________ 20 ___ года.

4. Время начала проведения проверки: "_____" __________ 20 ___ года.

 (указывается в случае если основанием проведения проверки является ч. 12

     ст. 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав

    юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

      государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложение:

1. копия распоряжения о проведении внеплановой проверки на _ л. в 1 экз.;

2. копия документов, содержащих сведения, послуживших основанием для проведения внеплановой проверки, на _ л. в 1 экз.

3.

____________________________________ ____________________________________

   (должность, фамилия, инициалы        (подпись, заверенная печатью)

     руководителя, заместителя

       руководителя органа

государственного контроля (надзора),

   органа муниципального контроля,

      издавшего постановление о

        проведении проверки)