Приложение N 1. Заявка Администрации муниципального образования на предоставление субсидий на реализацию мероприятий по приведению в нормативное состояние автомобильных дорог местного значения и улиц в населённых пунктах административных центров муниципальных районов и городских (муниципальных) округов Республики Коми

Утверждено
приказом Министерства строительства
и дорожного хозяйства Республики Коми
от "20" апреля 2020 г. N 165-ОД
(приложение N 1)

ЗАЯВКА
Администрации муниципального образования
________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
на предоставление субсидий на реализацию мероприятий по приведению в нормативное состояние автомобильных дорог местного значения и улиц в населённых пунктах административных центров муниципальных районов и городских (муниципальных) округов Республики Коми

руб.

N, п/п	Наименование объектов	Протяжённость автомобильных дорог местного значения и улиц, км	Организация - исполнитель (номер, дата контракта, (договора)	Лимит финансирования на ______ год			Предусмотрено по контракту на _____ год			Выполнено работ (в соответствии с формами N КС-2, КС-3)			Перечислено организации - исполнителю			Предложения к финансированию за счёт средств субсидий из бюджета РК
				Всего	За счёт бюджета РК	За счёт бюджета МО	Всего	За счёт бюджета РК	За счёт бюджета МО	Всего	За счёт бюджета РК	За счёт бюджета МО	Всего	За счёт бюджета РК	За счёт бюджета МО
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
	ИТОГО:

Руководитель администрации МО  _______________ ____________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Начальник финансового органа   _______________ ____________________________

администрации МО                  (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Ответственный исполнитель      _______________ ____________________________ ______________ __________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)        (телефон)   (Дата составления)