Приложение N 1. Заявка на получение пропуска

Приложение N 1
к постановлению администрации
муниципального образования
Северский район
от 8 апреля 2020 г. N 600

                                  Главе муниципального образования

                                  Северский район А.Ш. Джариму

                                  от _______________________

                                  (Ф.И.О. ИП, наименование юр. лица

                                  Ф.И.О. директора юр. лица)

                                  _______________________

                                  (юрид. адрес, контактный телефон)

Заявка
на получение пропуска

Прошу (просим) Вас выдать пропуск на автотранспортное средство (средства) для подтверждения права на передвижение по Северскому району.

Подпись, печать при наличии

Дата

Заместитель главы администрации

С.А. Зубко