Приложение

Приложение
к приказу
управления по охране объектов
культурного наследия
Воронежской области
от 06.04.2020 N 71-01-07/206

"Приложение N 1
к Административному регламенту
Управления по охране объектов
культурного наследия
Воронежской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешения
на строительство в случае, если при
проведении работ по сохранению объекта
культурного наследия затрагиваются
конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности такого объекта"

                                                                    ФОРМА

               /--------------------------------------------------------\

     Заявитель |                                                        |

               \--------------------------------------------------------/

                         (полное наименование юридического лица

                     с указанием его организационно-правовой формы

                   или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

               /-----------------------\

ИНН            | | | | | | | | | | | | |

               \-----------------------/

               /-----------------------------\

ОГРН/ОГРНИП    | | | | | | | | | | | | | | | |

               \-----------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

                      (Субъект Российской Федерации)

                                 (город)

      /----------------------------\    /--\            /--\         /--\

улица |                            | д. |  | корп./стр. |  |офис/кв. |  |

      \----------------------------/    \--/            \--/         \--/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------\   /-------------------------------------------------------\

| | | | | | |   |                                                       |

\-----------/   \-------------------------------------------------------/

  (Индекс)                  (Субъект Российской Федерации)

                                 (город)

      /----------------------------\    /--\            /--\         /--\

улица |                            | д. |  | корп./стр. |  |офис/кв. |  |

      \----------------------------/    \--/            \--/         \--/

                     /---------------------\      /---------------------\

Контактный телефон:  |                     | факс |                     |

(включая код города) \---------------------/      \---------------------/

                /-------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

                               Заявление

               о выдаче (внесении изменений в разрешение)

                     разрешения на строительство

                    от "__" ______________ 20__ г.

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации:

     1.  Прошу  выдать  разрешение  на  строительство в полном объеме, по

отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (указать дату и номер задания на проведение работ по сохранению объекта

                          культурного наследия)

наименование объекта ____________________________________________________

наименование этапа ______________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, улица, просп., пер. и т.д.;

                                       кадастровый номер участка)

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

         (в соответствии с проектом организации строительства)

     2. Прошу   внести   изменение  в  ранее выданное   разрешение   (при

обращении за продлением) от _____________________ N _____________________

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

        (в соответствии с проектом организации строительства)

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании:

градостроительного плана земельного участка от _____________ N _________;

проекта планировки  территории  (для   линейных   объектов   капитального

строительства), утвержденного _____________ от _____________ N _________;

проекта   межевания   территории  (для  линейных   объектов  капитального

строительства), утвержденного ____________, от _____________ N _________;

положительного    заключения    государственной    экспертизы   проектной

документации от __________ N _____, выданного __________________________;

положительного   заключения  государственной   экологической   экспертизы

проектной документации (при наличии) от _______________ N ______________;

разрешения  на   отклонение   от   предельных   параметров   разрешенного

строительства (при наличии) от ________________________ N ______________;

право на пользование землей закреплено __________________________________

                                          (номер, дата договора аренды

                                      земельного участка, свидетельства о

                                              праве собственности на

                                            объект недвижимости и т.д.)

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются (сделать отметку "V"):

     1)  правоустанавливающие  документы  на  земельный участок, права на

который    не    зарегистрированы    в   Едином  государственном  реестре

недвижимости,  в  том числе соглашение об установлении сервитута, решение

об    установлении  публичного  сервитута,  а  также  схема  расположения

земельного    участка    или  земельных  участков  на  кадастровом  плане

территории,  на  основании  которой  был  образован  указанный  земельный

участок  и  выдан  градостроительный  план  земельного  участка в случае,

предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса РФ;

     2)    согласие    всех    правообладателей    объекта   капитального

строительства  в  случае  реконструкции  такого  объекта,  за исключением

указанных  в  пункте  6.2 части 7 статьи 51 Градостроительного кодекса РФ

случаев реконструкции многоквартирного дома;

     3)     в    случае    проведения    реконструкции    государственным

(муниципальным)  заказчиком,  являющимся  органом  государственной власти

(государственным    органом),   Государственной  корпорацией  по  атомной

энергии    "Росатом",    Государственной    корпорацией   по  космической

деятельности     "Роскосмос",    органом    управления    государственным

внебюджетным  фондом  или  органом  местного  самоуправления,  на объекте

капитального        строительства      государственной    (муниципальной)

собственности,    правообладателем    которого  является  государственное

(муниципальное)  унитарное  предприятие,  государственное (муниципальное)

бюджетное  или  автономное  учреждение,  в  отношении  которого указанный

орган  осуществляет  соответственно  функции  и полномочия учредителя или

права    собственника    имущества,   -  соглашение  о  проведении  такой

реконструкции,  определяющее  в  том  числе  условия и порядок возмещения

ущерба, причиненного указанному объекту при осуществлении реконструкции;

     4)  решение  общего собрания собственников помещений и машино-мест в

многоквартирном    доме,    принятое    в    соответствии    с   жилищным

законодательством  в  случае  реконструкции  многоквартирного  дома, или,

если  в  результате  такой  реконструкции  произойдет  уменьшение размера

общего  имущества  и  многоквартирном  доме,  согласие всех собственников

помещений и машино-мест в многоквартирном доме;

     5)  копия  договора на проведение авторского надзора, заключенного с

лицом,  осуществившим  разработку  научно-проектной документации, и (или)

копия    приказа    о    назначении    ответственного  лица  разработчика

научно-проектной  документации за проведение авторского надзора, прошитая

и  пронумерованная,  заверенная  на  обороте  последнего  листа  подписью

уполномоченного лица и оттиском печати;

     6)  копия договора на проведение технического надзора, и (или) копия

приказа  о  назначении  ответственного  лица  за  проведение технического

надзора,  прошитая  и  пронумерованная,  заверенная на обороте последнего

листа подписью уполномоченного лица и оттиском печати;

     7)    копия    договора    на  осуществление  научного  руководства,

заключенного    с    лицом,   осуществившим  разработку  научно-проектной

документации,  и  (или)  копия  приказа  о назначении ответственного лица

разработчика    научно-проектной   документации  за  проведение  научного

руководства,    заверенная    на    обороте   последнего  листа  подписью

уполномоченного лица и оттиском печати;

     8)   копия  договора  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта

культурного    наследия,   заключенного  с  лицом,  имеющим  лицензию  на

осуществление  деятельности  по сохранению объектов культурного наследия,

прошитая  и  пронумерованная,  заверенная  на  обороте  последнего  листа

подписью уполномоченного лица и оттиском печати.

Способ получения результата:

 - посредством обращения в Управление;

 - посредством обращения в МФЦ;

 - в форме электронного документа;

 - почтой на почтовый адрес заявителя.

Подпись _______________________________       ___________________________

                                                (расшифровка подписи)

Дата    _______________________________

Запрос принят:

Фамилия,  имя,  отчество  должностного  лица,  уполномоченного  на  прием

запроса

Подпись _______________________________       ___________________________

                                                (расшифровка подписи)

Дата    _______________________________

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, представителя

                       субъекта персональных данных)

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ____________________,

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, серия, N, сведения о дате выдачи документа

                          и выдавшем его органе)

в  соответствии   со   статьей  9   Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных    данных,  содержащихся  в  заявлении  о  выдаче  (внесении

изменений в разрешение) разрешения на строительство.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),    в    целях   получения  информации  об  этапе  предоставления

государственной   услуги,  о  результате  предоставления  государственной

услуги,  а  также их использование органами государственной власти, в том

числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных __

________________________________________________________________________,

                     (наименование оператора)

расположенному по адресу: ______________________________________________.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, в том числе

после достижения цели обработки персональных данных.

Отзыв  заявления   осуществляется  в   соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

Подпись _____________________                 ___________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата    _____________________".