Приложение

Приложение
к приказу
управления по охране объектов
культурного наследия
Воронежской области
от 06.04.2020 N 71-01-07/207

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на ввод в эксплуатацию
объекта культурного наследия федерального
значения (за исключением отдельных объектов
культурного наследия федерального значения,
перечень которых утверждается Правительством
Российской Федерации), объекта культурного
наследия регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия"

                                                                    ФОРМА

               /--------------------------------------------------------\

     Заявитель |                                                        |

               \--------------------------------------------------------/

                (полное наименование юридического лица с указанием его

                   организационно-правовой формы или фамилия, имя,

                          отчество - для физического лица)

            /-----------------------------------\

ИНН         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------/

            /--------------------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \--------------------------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

                    (Субъект Российской Федерации)

                              (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------------\   /-------------------------------------------------\

|  |  |  |  |  |  |   |                                                 |

\-----------------/   \-------------------------------------------------/

     (Индекс)                  (Субъект Российской Федерации)

                              (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

                     /----------------------\      /--------------------\

Контактный телефон:  |                      | факс |                    |

(включая код города) \----------------------/      \--------------------/

                /-------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

                            Заявление

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                    от "__" _____________ 20__ г.

Прошу в соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта:

по адресу:

полный (почтовый адрес):

При этом сообщаю:

строительство осуществлялось на основании --------------------------------------------------------------------- (номер, дата разрешения на строительство)

право на пользование землей закреплено --------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- (номер, дата договора аренды земельного участка, свидетельства о праве собственности на земельный участок и т.д.)

Градостроительный план земельного участка от ________________ N ______

Кадастровый номер земельного участка: ________________________________

Проект планировки территории и проект межевания территории (для линейных объектов) _____________________________________________________________________ (номер и дата выдачи)

Наименование органа, выдавшего заключение о соответствии требованиям технических регламентов и проектной документации, и номер соответствующего распоряжения:

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются (сделать отметку - "V"):

     1)  правоустанавливающие  документы  на  земельный участок, права на

которые    не    зарегистрированы    в   Едином  государственном  реестре

недвижимости,  в  том числе соглашения об установлении сервитута, решения

об установлении публичного сервитута;

     2)    акт  приемки  объекта  капитального  строительства  (в  случае

осуществления    строительства,    реконструкции  на  основании  договора

строительного подряда);

     3)    акт,   подтверждающий  соответствие  параметров  построенного,

реконструированного    объекта    капитального   строительства  проектной

документации,  в  том  числе  требованиям  энергетической эффективности и

требованиям  оснащенности  объекта  капитального  строительства приборами

учета    используемых   энергетических  ресурсов,  и  подписанный  лицом,

осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим  строительство,  и

застройщиком    или    техническим   заказчиком  в  случае  осуществления

строительства,    реконструкции    на  основании  договора  строительного

подряда,  а  также  лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае

осуществления строительного контроля на основании договора);

     4)     документы,    подтверждающие    соответствие    построенного,

реконструированного    объекта   капитального  строительства  техническим

условиям    и  подписанные  представителями  организаций,  осуществляющих

эксплуатацию сетей инженерно-технического  обеспечения (при их наличии);

     5)        схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную    организацию  земельного  участка  и  подписанная  лицом,

осуществляющим  строительство  (лицом,  осуществляющим  строительство,  и

застройщиком    или    техническим   заказчиком  в  случае  осуществления

строительства,  реконструкции  на  основании  договора),  за  исключением

случаев строительства, реконструкции линейного объекта;

     6)    документ,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством    Российской  Федерации  об  обязательном  страховании

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте;

     7)    технический    план    объекта    капитального  строительства,

подготовленный   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  13.07.2015

N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости".".

Способ получения результата:

 - посредством обращения в Управление;

 - посредством обращения в МФЦ;

 - в форме электронного документа;

 - почтой на почтовый адрес заявителя.

Прошу информировать  меня  о  поступлении  любых  сведений  в  подсистему

Порталов государственных и муниципальных услуг "личный кабинет" _________

______________________________________________________ (указывается форма

и способ информирования, в  том  числе  адрес  электронной  почты,  номер

телефона  для  смс-информирования, номер  телефона для  информирования по

телефону) (указывается при желании получения соответствующей информации).

Подпись _________________________________________________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата ____________________________________________________________________

Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество должностного лица (работника),  уполномоченного на

прием запроса

Подпись _________________________________________________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата ____________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, представителя

                       субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________.

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ____________________,

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, серия, N, сведения о дате выдачи документа

                         и выдавшем его органе)

в  соответствии   со   статьей   9   Федерального   закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  о выдаче разрешения на

ввод объекта в эксплуатацию.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),    в    целях   получения  информации  об  этапе  предоставления

государственной   услуги,  о  результате  предоставления  государственной

услуги,  а  также их использование органами государственной власти, в том

числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных

________________________________________________________________________,

                        (наименование оператора)

расположенному по адресу: ______________________________________________.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, в том числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

Подпись _________________________________________________________________

                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________________________________________________________