Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 22.04.2020 N 237

                              Заявка

     на получение ордера на производство работ в Государственную

              административно-техническую инспекцию

Код работы, включенной в адресную программу (в банк работ)______________,

От заказчика:

Наименование ________________________________ ИНН ______________________,

Местонахождение (юридический адрес)______________________________________

тел._____________________, эл. почта ___________________________________,

Единоличный исполнительный орган:______________, Ф.И.О._________________,

Контракт (договор) на производство работ: N _________ от ________________

     В соответствии  с  пунктом  7.1  Правил  благоустройства  территории

Санкт-Петербурга   в  части,  касающейся  правил  производства  земляных,

ремонтных и отдельных  работ,  связанных  с  благоустройством  территории

Санкт-Петербурга,      утвержденных      постановлением     Правительства

Санкт-Петербурга от 06.10.2016  N 875  (далее - Правила),  прошу  принять

решение   о   выдачи  ордера  на  производство  работ  в  соответствии  с

пояснительной запиской и схемой, прилагаемой к настоящей заявке.

Производитель работ:

Наименование _________________________________ ИНН _____________________,

Местонахождение (юридический адрес)______________________________________

тел._____________________, эл. почта ___________________________________,

Единоличный исполнительный орган:______________, Ф.И.О._________________.

     Запрашиваемый вид работ: производство земляных  работ  при  вскрытии

грунта более 0,4 м.

     Цель работ:

     установка  аттракционов;

     установка  водных устройств;

     установка  ограждения;

     установка  декоративного ограждения;

     установка  газонного ограждения;

     установка  технического ограждения;

     установка  шлагбаума;

     установка  произведения монументального искусства;

     установка  оборудования;

     установка  уличной мебели;

     установка  опоры;

     устройство  приямка;

Подтверждаю достоверность сведений ___________ _________ ________________

                                   (Должность) (Подпись)   (Расшифровка

                                                             подписи)

     устройство, реконструкция светофорных объектов;

     установка  рекламной конструкции;

     восстановление и ремонт гидроизоляции;

     планировка грунтового покрытия;

     исправление профиля  открытой   системы   отвода   поверхностных   и

дренажных вод и объектов мелиоративной системы;

     укладка и замена водопропускных труб;

     производство проектно-изыскательских работ;

     проведение археологических полевых работ;

     бурение скважин;

     статистическое зондирование;

     производство инженерно-геологических изысканий;

     устройство пробно-испытуемых свай;

     устройство и ремонт отмостки;

     посадка деревьев, кустарников;

     размещение колодцев  для  установки  арматуры  на  сетях  (задвижек,

кранов, вентилей и т.п.);

     ремонт колодцев;

     ремонт трамвайных путей, узлов;

     устройство иных  объектов,  не  требующих  получения   разрешения на

строительство.

     (Выбрать один или несколько из представленных вариантов)

     Запрашиваемый вид работ: производство земляных работ при работах  на

инженерных коммуникациях.

     Цель работ - производство земляных работ при  работах  на  следующих

инженерных коммуникациях:

     газопровод;

     теплосеть;

     водопровод;

     водоотведение (канализация);

     электрокабель;

     сети связи;

     оборудование теплопроводов;

     дренаж;

     электрохимзащита;

     установка  некапитальных  сетевых  сооружений  (блочная  комплектная

трансформаторная  подстанция,   блочный   комплектный   распределительный

трансформаторный   пункт,   комплектная   трансформаторная    подстанция,

кабельные киоски и т.д.).

     (Выбрать одни или несколько из представленных вариантов)

     Запрашиваемый   вид   работ:   ремонт   покрытий,   за   исключением

производства работ, указанных в разделе 5 Правил.

     Цель работ - ремонт следующих элементов благоустройства:

     асфальтобетонное покрытие проезжей части;

     асфальтобетонное покрытие внутриквартальных территорий;

     покрытие (грунтовое);

     покрытие (газонное);

     покрытие (мощение);

     покрытие (полимерное);

     покрытие (щебеночное);

     покрытие (песчано-гравийное);

Подтверждаю достоверность сведений ___________ _________ ________________

                                   (Должность) (Подпись)   (Расшифровка

                                                             подписи)

     покрытие (плиточное);

     планировочное устройство (озеленение);

     планировочное устройство (пешеходные коммуникации);

     планировочное устройство (отмостка);

     планировочное устройство (бортовой камень общей протяженностью более

100 м);

     прочие покрытия.

     (Выбрать один или несколько из представленных вариантов)

     Запрашиваемый вид работ: установка и размещение временных ограждений

строительных площадок и зон производства работ, в том числе  строительных

лесов, за исключением производства работ, указанных в разделе  5  Правил.

     Цель работ:

     обеспечение  строительства  (реконструкции)  объектов   капитального

строительства;

     консервация   объекта   капитального   строительства   или   объекта

незавершенного строительства;

     противоаварийные мероприятия по сохранению зданий, сооружений;

     выполнение работ по сносу зданий, строений, сооружений;

     разборка аварийных конструкций;

     сохранение объекта культурного наследия;

     текущий и капитальный ремонт зданий, строений сооружений;

     обеспечение  безопасности   на   культурно-массовых   и   спортивных

мероприятиях.

     (Выбрать один или несколько из представленных вариантов)

     Запрашиваемый  вид  работ:  складирование  и  размещение   временных

инженерных коммуникаций, а также материалов, оборудования,  некапитальных

строений, сооружений, используемых для производства работ.

     Цель работ:

     размещение временных инженерных сетей (газопровод);

     размещение временных инженерных сетей (теплосеть);

     размещение временных инженерных сетей (водопровод);

     размещение временных инженерных сетей (водоотведение (канализация);

     размещение временных въездов-выездов;

     размещение временной дороги;

     размещение бытового городка;

     складирование материалов, оборудования и т.п.;

     установка временных опор для электроснабжения, кабелей связи и т.п.;

     размещение пешеходной галереи (защитное сооружение).

     (Выбрать один или несколько из представленных вариантов)

     Запрашиваемый   вид   работ:   работы   по    установке    элементов

благоустройства площадью более 10 кв. м,  для  планировочного  устройства,

покрытий, ограждений - без ограничений по площади.

     Цель работ:

     установка аттракционов;

     установка водных устройств;

     установка ограждения;

     установка декоративного ограждения;

     установка газонного ограждения;

     установка технического ограждения;

     установка шлагбаума;

     установка произведения монументального искусства;

Подтверждаю достоверность сведений ___________ _________ ________________

                                   (Должность) (Подпись)   (Расшифровка

                                                             подписи)

     установка оборудования;

     установка уличной мебели;

     устройство покрытия (грунтового);

     устройство покрытия (газонного);

     устройство покрытия (асфальтового);

     устройство покрытия (мощение);

     устройство покрытия (полимерного);

     устройство покрытия (щебеночного);

     устройство покрытия (песчано-гравийного);

     устройство покрытия (плиточного);

     планировочное устройство (озеленение);

     планировочное устройство (пешеходные коммуникации);

     планировочное устройство (отмостка);

     планировочное устройство (бортовой камень общей протяженностью более

100 м);

     планировочное устройство (пандус);

     планировочное устройство (лестница);

     планировочное устройство (пешеходный мостик);

     планировочное устройство (система отвода поверхностных  и  дренажных

вод);

     установка некапитального объекта (гараж-бокс);

     установка некапитального объекта (туалет);

     установка некапитального объекта (навес);

     установка некапитального объекта (беседка);

     установка некапитального объекта (будка).

     (Выбрать одни или несколько из представленных вариантов)

     Запрашиваемый вид работ: работы по установке и размещению  временных

элементов благоустройства площадью более 10 кв. м.

     Цель  работ   -   установка   и   размещение     следующих элементов

благоустройства:

     объекты сезонной торговли - сооружения в виде  натяжных  на  сборном

каркасе тентов  для  сезонной  торговли,  елочные  и  новогодние  базары,

развалы бахчевых культур, тележки, лотки и иное торговое оборудование;

     элементы оформления, включая элементы оформления Санкт-Петербурга  к

мероприятиям, в том числе  культурно-массовым  мероприятиям,  городского,

всероссийского и международного значения;

     нестационарный торговый объект, не включенный в  утвержденную  схему

размещения нестационарных объектов.

     (Выбрать один или несколько из представленных вариантов)

по адресу: район __________________, ул. ____________________, дом _____,

уточнение:_______________________________________________________________

Общая площадь зоны производства работ (кв. м):_____________

проезжая часть ______, территория зеленых насаждений ______, грунт _____,

набивные дорожки ________, асфальтобетонное  покрытие  внутри квартальных

территорий ___________, тротуар: асфальт ____________, плитка __________,

Общая протяженность трассы (м):____________________________

Период производства работ: с ___.___.20__ по ___.___.20__

График производства работ:

подготовительные работы и строительно-монтажные работы/размещение объекта

до ____________,

первичное восстановление благоустройства до ___________,

полное восстановление благоустройства _________________.

Подтверждаю достоверность сведений ___________ _________ ________________

                                   (Должность) (Подпись)   (Расшифровка

                                                             подписи)

     Документы, необходимые для согласования заявки  (строки  заполняются

при необходимости)

Наименование документа	N документа	Дата
Разрешение Комитета по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры Санкт-Петербурга на проведение работ
Порубочный билет (акт)
Договор (разрешение) Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга
Разрешение Комитета по печати и взаимодействию со средствами массовой информации на установку рекламы
Согласование Комитета по градостроительству и архитектуре проекта благоустройства (регистрационный номер)

Ответственное лицо за производство работ:_______________________________

                                             Ф.И.О., должность, тел.

Заказчик:

______________________________ ___________ _____________________________

          (Должность)           (Подпись)     (Расшифровка подписи)