Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению администрации
муниципального образования
Тимашевский район
от 13.04.2020 г. N 439

"Приложение N 4

Утверждена
постановлением администрации
муниципального образования
Тимашевский район
от 02.04.2020 N 391
(в редакции постановления
администрации муниципального
образования Тимашевский район
от 13.04.2020 г. N 439)

                                             Форма 

                                        Администрация муниципального

                                       образования Тимашевский район

Заявка
для выдачи специальных пропусков для передвижения в границах Тимашевского района (зеленого цвета)

Наименовании организации, ИП	ОГРН, ИНН	Ф.И.О., должность работника (при наличии)	Согласие на обработку персональных данных	Место жительства	Паспортные данные (серия, номер, дата, кем и когда выдан)	Контактный телефон заявителя	Обоснование причины выдачи пропуска
1	2	3	4	5	6	7	8

Дата, подпись и печать (при наличии) заявителя

".

Заместитель главы муниципального образования Тимашевский район

А.В. Даньяров