Приложение N 3. Экстренное извещение о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Свердловской области

oт 22.04.2020 N 670-п

     Форма

                         Экстренное извещение

            о случаях дефектов оказания медицинской помощи,

        врачебных ошибок при профилактических, диагностических

          или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных

            вмешательствах, приведших к летальному исходу,

                            развитию нового

Наименование медицинской организации (отделение)
Наименование муниципального образования
Ф.И.О. пациента
пол
дата рождения
дата госпитализации
место постоянного жительства
Диагноз до возникновения ятрогении	основное заболевание: осложнения: сопутствующие заболевания:
Ятрогения по виду медицинского вмешательства связана с: (нужное подчеркнуть)	- медикаментозной терапией; - хирургическим вмешательством; - диагностическими процедурами; - профилактическими мероприятиями.
Диагноз ятрогенной патологии
Степень тяжести состояния пациента на момент заполнения экстренного извещения
Сведения о причинах, повлекших ятрогению (условия и обстоятельства)
О комплексе проводимых мероприятий
Дата передачи информации
Ф.И.О. руководителя медицинской организации, подпись
Ф.И.О. исполнителя, телефон