Приложение 6. Чек-лист-опросник для выявления подозрения на COVID-19

Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Тыва
от 17 апреля 2020 г. N 409пр/20

Чек-лист-опросник
для выявления подозрения на COVID-19

1. Ф.И.О., возраст ____________________________________________________

2. Адрес проживания ___________________________________________________

3. Место наблюдения по беременности ___________________________________

4. Дата прохождения опросника _________________________________________

5. Время прохождения опросника ________________________________________

Пункты 1 - 5 и опросник заполняются пациентом собственноручно.

Вопрос	Ответ
Посещала ли страны и регионы, где выявляются случаи COVID-19, за последние 14 дней?	да	нет
Была ли в тесном контакте с лицами, находящимися под наблюдением в связи с подозрением на COVID-19, которые в последующем заболели или имели тесные контакты с лицами, у которых лабораторно подтвержден	да	нет
Имеются ли в данный момент проявления острой респираторной
- повышение температуры	да	нет
- кашель	да	нет
- одышка	да	нет
- боли в груди	да	нет
Термометрия (записать результат)
Обработка рук антисептиком проведена	да	нет