Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 января 2021 г. - Приказ Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 29 декабря 2020 г. N 78

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению о порядке и условиях
назначения и осуществления
ежемесячной денежной выплаты
на ребенка в возрасте
от трех до семи лет включительно

С изменениями и дополнениями от:

29 декабря 2020 г.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "Приложение 1 к административному регламенту предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно"

                                  Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  _______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия _______ номер __________

                                  _______________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                  Телефон _______________________________

                                Заявление

           о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

                  в возрасте от 3 до 7 лет включительно

      Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на   ребенка в

 возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее  -  ежемесячная   выплата) на

 следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1.
2.
3.

 Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Степень родства(1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и месту пребывания)	Место работы(2)	ИНН налогового агента(3)	Сведения об иных доходах (4)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1.(5)
2.
3.

 __________

 (1)  Указывается  одна  из  следующих  категорий:  мать,    отец, супруг

 (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

 (2) Указывается в случае, если заявитель и (или)  его  супруг  (супруга)

 является    военнослужащим,    сотрудником    учреждений    и    органов

 уголовно-исполнительной   системы    Российской       Федерации, органов

 федеральной  службы  безопасности,  органов   государственники   охраны,

 органов  внутренних  дел  Российской   Федерации,   таможенных   органов

 Российской Федерации, войск национальной гвардии  Российской  Федерации,

 органов  принудительного  исполнения  Российской   Федерации,   Главного

 управления специальных программ Президента Российской Федерации.

 (3) Указывается в случае, если заявитель и (или)  его  супруг  (супруга)

 является  военнослужащим,   сотрудником   войск   национальной   гвардии

 Российской  Федерации,  органов  принудительного  исполнения  Российской

 Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного  управления

 специальных программ Президента Российской Федерации.

 (4)  Указываются  вид  и  размер  доходов,   сведения   о   которых   не

 предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых  для

 назначения    ежемесячной    выплаты,    утвержденным     постановлением

 Правительства Российской  Федерации  от  31  марта  2020  г.   N 384 "Об

 утверждении основных требований к  порядку  назначения  и  осуществления

 ежемесячной денежной выплаты на  ребенка  в  возрасте  от  3    до 7 лет

 включительно, примерного перечня документов (сведений), необходимых  для

 назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее

 назначении".

 (5) В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

 /\

 \/ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

 Или:

 /\

 \/ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

 "___" __________ 20__ г.   ___________________   _____________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)