Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации с указанием способа ее выплаты

Приложение
к Порядку

                                   Руководителю КОГОБУ "_________________

                                   _____________________________________"

                                   от ___________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии) заявителя)

                                   проживающего (проживающей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   дата рождения ________________________

                                   телефон: _____________________________

                                   паспорт: серия _______ N _____________

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом Кировской области от 14.10.2013 N 320-ЗО

"Об  образовании в Кировской области" прошу предоставлять мне ежемесячную

денежную    компенсацию    стоимости  двухразового  питания  обучающегося

(обучающихся)  с  ограниченными  возможностями здоровья в случае обучения

его (их) на дому (далее - денежная компенсация):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) обучающегося с ОВЗ	Дата рождения обучающегося с ОВЗ	Место жительства обучающегося с ОВЗ	Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающимся с ОВЗ	Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения образования на дому

     Денежную компенсацию прошу производить:

в отделение почтовой связи ______________________________________________

                                  (номер отделения почтовой связи)

или в кредитно-финансовое учреждение ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитно-финансового учреждения, реквизиты)

на счет ________________________________________________________________.

                               (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.

     Я    ознакомился    (ознакомилась)   с  обстоятельствами,  влекущими

приостановление(прекращение)  выплаты  денежной  компенсации,  и обязуюсь

своевременно   (в  течение  трех  рабочих  дней)  известить  руководителя

общеобразовательной организации об их наступлении.

     Согласен(согласна)  на  обработку  персональных  данных и совершение

всех  необходимых  действий  с  персональными  данными  в  соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" в

целях   предоставления  ежемесячной  денежной  компенсации.  Согласие  на

обработку  персональных  данных  действует  до  истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации.

"_____" _____________ 20___ г. ______________/__________________________/

           (дата)                 (подпись)      (фамилия, инициалы)