Приложение N 4. Сообщение о выявлении нарушений требований пожарной безопасности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению о внештатных инспекторах

по пожарной профилактике на территории

Шелеховского городского поселения

                           Сообщение

        о выявлении нарушений требований пожарной безопасности

                 "_____" ________________ 20 __ г.

                  Шелеховское городское поселение

           наименование органа местного самоуправления

     Я, внештатный инспектор   по   пожарной  профилактике   Шелеховского

городского поселения

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

при проведении профилактических мероприятий установил(а), что:

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О. (при необходимости указать должность)

в _______________________________________________________________________

       место, время, наименование объекта, адрес, принадлежность

нарушил (а) _____________________________________________________________

   законодательные и (или) нормативные акты, требования которых нарушены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

а именно: _______________________________________________________________

                указывается существо нарушения или невыполнения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для принятия решения о возбуждении дела об административном правонарушении

факт нарушения подтверждают:

1. ______________________________________________________________________

                 Ф.И.О., адрес места жительства

_________________________________     _______________________________

подпись

2. ______________________________________________________________________

                 Ф.И.О., адрес места жительства

_________________________________      _______________________________

подпись

___________________________________     _________________________________

подпись лица, подготовившего сообщение               Ф.И.О.

Копию сообщения получил     ____________   ______________________________

                               подпись                Ф.И.О.

Регистрационный номер _________      Дата регистрации __________ 20 __ г.