Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города
от 23 апреля 2020 г. N 194-п

Согласовано

Начальник Управления экологии          Начальнику Управления экологии

и природопользования                   и природопользования

Администрации                          Администрации

города Челябинска                      города Челябинска

_______________________________        ______________________________

"____"__________________20___г.

М.П.

                          Запрос (заявка)

 о предоставлении муниципальной услуги  "Согласование создания места

        (площадки) накопления твердых коммунальных отходов"

     Прошу согласовать создание места (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории города Челябинска:

     1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Фамилия имя отчество руководителя
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты

     2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО

Район города
Улица
Дом
Корпус
Географические координаты
Кадастровый номер земельного участка (при наличии)
Наличие зарегистрированного в установленном порядке права собственности на земельный участок (да/нет)
Наличие документа, дающего право на использование земельного участка (да/нет)
Дополнительная информация (при наличии)

     3. Данные    о   технических  характеристиках  места  (площадки)

накопления ТКО

Назначение площадки (для ТКО/для КГО/для ТКО и КГО)
Тип площадки (открытая/закрытая)
Площадь, кв. м
Тип покрытия
Материал ограждения
Высота ограждения, м
Наличие навеса (да/нет)
Наличие пандуса (да/нет)
Наличие бордюра от проезжей части (да/нет)
Расстояние от площадки до ближайшего объекта(ов) 1
Объект, расстояние, м - жилое здание; - детская площадка; - спортивная площадка; - дошкольная образовательная организация/общеобразовательная организация; - место массового отдыха населения; - границы индивидуальных земельных участков под индивидуальную жилую застройку
Размещаемые мусоросборники 2
Контейнеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м
- наличие крышки (да/нет)
- наличие колес (да/нет)
- заглубленные (да/нет)
Бункеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м
- наличие крышки (да/нет)

     4. Данные об источниках образования ТКО, для  которых  создается

место (площадка) накопления ТКО

Объект(ы) капитального строительства
Территории (части территории)
Виды ТКО, для накопления которых создается площадка (по ФККО)

     5. Данные о  собственнике(ах)  земельного  участка,  на  котором

планируется создание места (площадки) накопления ТКО 3

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для многоквартирного жилого дома 4
Способ управления многоквартирным домом
Наименование управляющей организации: 5
- основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
- фактический адрес
- контактный телефон
- адрес электронной почты
- фамилия имя отчество руководителя
Сведения о законном представителе собственников помещений в многоквартирном доме: 6
- фамилия имя отчество
- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
- адрес регистрации по месту жительства
- контактный телефон
- адрес электронной почты

     6. Данные о документе, дающем право на использование  земельного

участка, на котором планируется создание места (площадки)  накопления

ТКО 7

Вид документа (договор/разрешение на использование)
Реквизиты документа:
- дата документа
- регистрационный номер документа
- сторона, предоставившая право на использование земельным участком
- сторона, получившая право на использование земельного участка
- срок использования
Дополнительная информация (при наличии)

     Заявитель      подтверждает    подлинность    и    достоверность

представленных сведений и документов.

     Приложение:

     Договор  с  правообладателем  земельного  участка/разрешение  на

использование земельного участка (территории) 8.

Заявитель:

_________________________ _________ _________________________________

(должность представителя  (подпись)   (фамилия И. О. физического

юридического лица)                  лица/представителя юридического

М.П.                                     лица, индивидуального

                                   предпринимателя, физического лица)

"_____" ____________ 20___ г.

-----------------------

1 При  наличии   нескольких  источников  накопления  ТКО  необходимое

количество строк дополнить, информацию указать для каждого объекта.

2 При установке на площадке  контейнеров  и  бункеров   разного  типа

необходимое   количество  строк  дополнить,  информацию  указать  для

каждого типа контейнеров и бункеров.

3 Заполняется при наличии зарегистрированного в установленном порядке

права собственности на  земельный  участок.  При  наличии  нескольких

собственников  необходимое  количество  строк  дополнить,  информацию

указать для каждого собственника.

4 Заполняется в зависимости  от  способа  управления  многоквартирным

домом.

5 Заполняется при наличии управляющей организации.

6 Заполняется   при   отсутствии   организации,   управляющей   общим

имуществом многоквартирного жилого дома.

7 Заполняется при наличии документа, дающего право  на  использование

земельного участка.

8 Предоставляется в случае, если место (площадка) накопления  твердых

коммунальных отходов планируется к  созданию  на  земельном  участке,

имеющем иного правообладателя.