Приложение 1. Заявление о включении в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления, расположенных на территории Липецкой области

Приложение 1
к Порядку формирования
и ведения реестра организаций
отдыха детей и их оздоровления,
расположенных на территории
Липецкой области

Форма

В управление образования

и науки Липецкой области

Заявление
о включении в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления, расположенных на территории Липецкой области

Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ _______

Юридический адрес _________________________________________________________

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления (или филиала)

____________________________________________________________________ _______

Тип организации отдыха детей и их оздоровления ____________________________

Адрес фактического местонахождения организации отдыха детей и их оздоровления

____________________________________________________________________ _______

Настоящим заявлением подтверждаю, что

____________________________________________________________________ _______

(юридическое лицо/индивидуальный предприниматель)

имеет возможность оказывать услуги по отдыху, оздоровлению детей.

Прошу _________________________________________________________________

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

включить в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления, расположенных на территории Липецкой области.

Уведомление о включении либо об отказе во включении в реестр направить по адресу (нужное выбрать):

____________________________________________________________________ _______

(адрес электронной почты)

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес)

Приложение: ___________________________________________________________

Руководитель/индивидуальный предприниматель (уполномоченное лицо) __________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

____________________________

(дата)