Приложение N 1. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 13.04.2020 г. N 541-р
(приложение N 1)

Форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми (заполняется собственноручно, разборчиво, без сокращений, в соответствии с имеющимися документами)

Фамилия
Имя
Отчество
дата рождения
сведения о документе, удостоверяющем личность медицинского работника (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)
сведения о документе, подтверждающем получение высшего профессионального медицинского образования (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)
сведения о документе (сертификате специалиста, свидетельстве об аккредитации) по специальности (должности), на которую принят медицинский работник
наименование медицинской организации, в которую трудоустроен медицинский работник
наименование структурного подразделения, в которое трудоустроен медицинский работник
занимаемая должность
наименование населенного пункта, в котором работает медицинский работник в соответствии с трудовым договором
адрес постоянного места жительства медицинского работника
номер телефона
почтовый адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении
ИНН
СНИЛС

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату (далее - выплату) в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 22 марта 2019 N 133 "О Порядке предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми" в размере

_________________________________________________________________________

                            (указать сумму)

Выплату прошу перечислить на мой банковский счет по следующим реквизитам:

N счета _________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                           (наименование учреждения банка)

БИК _____________________________________________________________________

К/С _____________________________________________________________________

На заключение договора, предусматривающего обязательства исполнять трудовые обязанности в течение 5 лет со дня заключения договора на должности в соответствии с трудовым договором при условии продления договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме (кроме времен и отдыха, предусмотренного статьями 106 и 107 Трудового кодекса Российской Федерации), согласен.

Подписывая настоящее заявление, даю Министерству здравоохранения Республики Коми (Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Ленина, 73) свое согласие на обработку (в т.ч. в информационных системах персональный данных) моих персональных данных, в объеме предоставленных в настоящем заявлении в целях реализации Правительства Республики Коми от 22 марта 2019 N 133 "О Порядке предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми", включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение на бумажном и электронном носителях, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в Министерство здравоохранения Российской Федерации, внесении сведений в информационную систему "Социальная защита и социальное обслуживание Республики Коми".

___________________________________ _____________________________________

  (подпись медицинского работника)          (фамилия и инициалы)

"___" __________ 20__ г.

Медицинский работник принят на должность в соответствии с Программным реестром должностей, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Коми на Текущий год. Достоверность сведений, указанных в заявлении медицинского работника, подтверждаю. Руководитель медицинской организации: _______________________________________________________________________ (наименования учреждения здравоохранения) ________________________ __________________________ М.П. Подпись фамилия и инициалы "___" __________ 20__ г.