Приложение N 8. Направление на материал от детей с тяжелыми, среднетяжелыми формами ОРВИ, с подозрением на внебольничную пневмонию, доставляемый для проведения лабораторной диагностики COVID-2019 (направление оформляется в 2.х - экземплярах)

Приложение N 8
к приказу
от 20 апреля 2020 г. N 641-п

Форма

                              Направление

     на материал от детей с тяжелыми, среднетяжелыми формами ОРВИ,

      с подозрением на внебольничную пневмонию, доставляемый для

           проведения лабораторной диагностики COVID-2019

            (направление оформляется в 2.х - экземплярах)

Штамп учреждения	Название лаборатории ______________________		Штамп учреждения	Название лаборатории _____________________
	Адрес, телефон ______________________			Адрес, телефон _____________________
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на новую коронавирусную инфекцию Регистрационный N ________________ Полис ОМС N ______________________ Ф.И.О. ___________________________ Пол (м; ж) _______ Дата, мес., год рож. _____________________________ Адрес ____________________________ Прибыл из-за рубежа ____ дата ____ ________ страна Диагноз __________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Название ЛПУ _____________________ Дата взятия материала "___" ______ __________ 20__ г. Вид клинического материала:			НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на новую коронавирусную инфекцию Регистрационный N ________________ Полис ОМС N ______________________ Ф.И.О. ___________________________ Пол (м; ж) _______ Дата, мес., год рож. _____________________________ Адрес ____________________________ Прибыл из-за рубежа ____ дата ____ _________ страна Диагноз __________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Название ЛПУ _____________________ Дата взятия материала "___" ______ __________ 20__ г. Вид клинического материала:
Мазки из носоглотки			Мазки из носоглотки
Мазки из ротоглотки			Мазки из ротоглотки
Др.			Др.
Др.			Др.
Врач (ФИО) ______________ тел. ___ ____________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время ________ дата "____" _______ _________ 20___ г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на новую коронавирусную инфекцию			Врач (ФИО) ______________ тел. ___ ____________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время ________ дата "____" _______ _________ 20___ г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на новую коронавирусную инфекцию